Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

1)С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.

2)Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография).

3)Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах).

4)С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе.

5)Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве).

Противопоказания

23. Цереброспинальная жидкость. Образование, резорбция. Ликворные пути и пространства головного мозга. Нормальные параметры ликвора, его изменения при неврологических заболеваниях. Гематоэнцефалический барьер.

Ликвор

Спинномозговая жидкость (цереброспинальная жидкость, ликвор) – жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Физиологическое значение спинномозговой жидкости:

1)Механическая защита мозга от толчков и сотрясений (является гидравлической подушкой мозга).

2)Регуляция процессов всасывания питательных веществ нервными клетками, поддержание в них постоянного онкотического и осмотического равновесия.

3)Принимает участие в регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника.

4)Отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозное русло.

5)Ликвор является составной частью гематоэнцефалического барьера и обладает бактерицидными свойствами, является частью иммунной системы организма.

6)Ликвор участвует в нейрогуморальной регуляции: транспорт гормонов эндокринных желёз из гипоталамуса, гипофиза.

100

Общий объём ликвора спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет от 140 до 270 миллилитров. Основной объём ликвора образуется путём активной секреции железистыми клетками (эпендимоцитами) сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Ежесуточно вырабатывается около 500 миллилитров жидкости, то есть ликвор полностью обновляется примерно четыре раза за сутки.

Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50-70 %), вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстие), затем вдоль третьего желудочка, проходит через Сильвиев водопровод. Затем проходит в четвёртый желудочек, через отверстия Мажанди и Люшки выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции).

Нормальные показатели ликвора и их изменения при неврологических заболеваниях

101

Клеточно-белковая диссоциация. Характеризуется значительным увеличением количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка, повышением давления ликвора, помутнением, сдвигом коллоидных реакций вправо. Эти изменения характерны для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит и др.).

Белково-клеточная диссоциация. Повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе. Нередко ксантохромная (желтоватая) окраска ликвора. Белковые реакции положительны. Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах, синдроме Гийена-Барре.

Геморрагический ликвор. Кровь в ликворе. Ликвор красный. Наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях. (Как отличить истинную кровь в ликворе от путевой крови см. вопрос 22.)

Гематоэнцефалический барьер

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) – физиологический гистогематический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой. ГЭБ имеют все позвоночные.

Главная функция ГЭБ – поддержание гомеостаза мозга. Он защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов, клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, которые воспринимают ткань мозга как чужеродную. ГЭБ выполняет функцию высокоселективного фильтра, через который из артериального русла в мозг поступают питательные, биоактивные вещества; в направлении венозного русла с ликворным потоком выводятся продукты жизнедеятельности нервной ткани.

Вместе с тем, наличие ГЭБ затрудняет лечение многих заболеваний центральной нервной системы, так как он не пропускает целый ряд лекарственных препаратов.

103

Гематоэнцефалический барьер состоит из двух компонентов. Первый представлен барьером между кровью и спинномозговой жидкостью на уровне сосудистых сплетений, а второй – барьером между кровью и межклеточной жидкостью на уровне капилляров ЦНС.

Основным элементом структуры ГЭБ являются эндотелиальные клетки капилляров. Особенностью церебральных сосудов является наличие плотных контактов между эндотелиальными клетками. В структуру ГЭБ также входят перициты и астроциты.

24. Нарушение ясности сознания. Оглушённость, сопор, кома. Стадии комы. Шкала Глазго. Посткоматозные синдромы. Акинетический мутизм. Хроническое вегетативное состояние.

Нарушение сознания – состояние расстроенного сознания, синдромы его выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (онейроид, делирий, сумеречное состояние сознания – психиатрические патологии). Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования, обусловленное полноценной реализацией когнитивной функции полушарий головного мозга и их взаимоотношений с пробуждающими механизмами ретикулярной формации, распространение ядер и проводящих путей которой обнаружены в диэнцефальной области, среднем мозге, мосте и продолговатом мозге.

Ретикулярная активирующая система представляет собой функциональное, а не морфологическое понятие и располагается вдоль центральной оси диэнцефальной области и верхних отделов ствола мозга. Это система получает афферентные импульсы из многих соматических, висцеральных, слуховых, и зрительных сенсорных проводящих путей, направляет их в ретикулярное ядро зрительного бугра, из которого, в свою очередь, активация распространяется по всем отделам коры головного мозга.

Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верхних отделов ствола головного мозга, или и той, и другой области одновременно.

Причины нарушения сознания:

104

Наркоз – это единственная причина снижения уровня сознания, которая создаётся и контролируется искусственно.

Отравления: алкоголем, солями тяжёлых металлов, угарным газом, лекарственными препаратами, наркотиками.

Черепно-мозговые травмы.

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Воспаление мозговых оболочек (менингит) или вещества мозга (энцефалит).

Опухоли головного мозга.

Острая гипоксия при удушении, аспирации, астматическом статусе.

Метаболические расстройства:

o гипогликемия, o кетоацидоз, o уремия,

o печёночная энцефалопатия,

o резкое снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови,

oрезкое снижение уровня гормонов надпочечников в крови.

Острая недостаточность витамина В1: например, при энцефалопатии Гайе-Вернике, развивающейся при длительном злоупотреблении алкоголем.

Эпилептический припадок.

Диэнцефальная область – промежуточный мозг: таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус, гипофиз.

Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно сопровождается сонливостью. Выделяют умеренное и глубокое оглушение с весьма условными границами.

Обнубиляция («туманность сознания») – лёгкая степень оглушения, замедление реакций и «затуманенное» восприятие реальности.

Умеренное оглушение – частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд.

105

Глубокое оглушение – дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор – сильное угнетение сознания и патологический сон, отсутствие выполнения больным инструкций, возможно получение реакции открывания глаз при сильном стимулировании (на боль или звук).

Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробуждения. При глубокой коме даже примитивные рефлексы могут отсутствовать.

Кома I – сознание утрачено, больной не открывает глаза, в ответ на болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями без локализации боли.

Кома II, глубокая – сознание утрачено, отсутствует реакция на боль, отсутствуют спонтанные движения.

Кома III, запредельная – сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, катастрофическое состояние витальных функций.

106

Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга. Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головного мозга, актуальности повреждающего факторы, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. Вариантами выхода из комы могут быть:

вегетативный статус (хроническая кома),

акинетический мутизм,

статус минимального сознания,

смерть мозга.

Акинетический мутизм –особое состояние пациента, при котором он полностью утрачивает способность говорить (мутизм) и двигаться (акинезия) при наличии физической возможности производить эти действия. Отсутствует даже реакция на болевые раздражители. Только глазные

107

яблоки пациента в таком состоянии сохраняют способность производить движения: следить за окружающими предметами или людьми, находить источники звуков, и сами пациенты очевидно сохраняют понимание окружающей действительности. Излечившиеся пациенты описывают это состояние так, будто некая сила поднималась и мешала им всякий раз, как они пытались сделать какое-либо движение.

Хроническое вегетативное состояние – отсутствие возможности к самопроизвольной психической активности (декортикация) из-за обширного повреждения или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющих вегетативные и двигательные рефлексы.

Различные диффузные поражения головного мозга могут сопровождаться преходящим вегетативным состоянием. Вегетативное состояние может определяться как постоянное, если продолжается более 4 недель.

25. Высшие мозговые функции и их нарушения. Агнозии, апраксии, амнезии, аграфии, алексии, акалькулия.

Так ситуация обстоит у

правшей.

108

У человека развита латерализация полушарных центров.

Доминантное полушарие (у правшей – левое) связано с абстрактным мышлением и речью, с логическими и аналитическими функциями, которые опосредованы словом, а также участвует в формировании сложных двигательных актов, оценке временных соотношений.

Субдоминантное полушарие связано с конкретным мышлением, обеспечением общего, зрительного и пространственного восприятия. Также обеспечивает эмоциональные реакции, способность восприятия интонаций речи, восприятия и дифференцировки неречевых стимулов, в частности музыки.

109