Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

2.

Все разрезы должны быть четки­

сти, что может привести к потере

1. Выбор хирургической манипуля­

ми и плавными. В результате нере­

кости,

образованию

дегисценций

ции должен основываться на сле­

шительных действий обычно по­

или фенестраций.

дующих параметрах:

лучаются неровные, рваные края

7. Заживление первичным натяже­

•

простота

проведения

вмеша­

лоскута, на заживление которых

нием предпочтительнее, чем вто­

тельства;

требуется больше времени.

ричным.

•

предсказуемость;

3.

Все разрезы должны быть прове­

8. Для обеспечения адекватной ва-

•

эффективность;

дены с

максимальным

сохранени­

скуляризации

основание

лоску­

•

слизисто-десневые показатели;

ем зоны кератинизированной де­

та должно быт ь такой же ширины,

•

топография подлежащей кости;

сны, что в будущем уменьшит риск

как и коронарная часть лоскута.

•

анатомические и

физиологиче­

повторных

оперативных вмеша­

9.

Необходимо иссечь

все

патологи­

ские

ограничения

(например,

тельств.

чески измененные ткани для обес­

анатомически

маленький

рот,

4.

Дизайн лоскута должен обеспечи­

печения

быстрого

заживления и

повышенный

рвотный

рефлекс,

вать хороший обзор и адекватный

предотвращения

роста

грануля­

топография

ментального

от­

доступ.

ционной ткани.

верстия);

5.

Необходимо

избегать

вовлечения

10.

Необходимо правильно зафикси­

•

возраст и системные заболева­

в операционное

поле

прилегаю­

ровать лоскут, чтобы предотвра­

ния (например, сердечная арит­

щих не задействованных в опера­

тить смещение, излишнее крово­

мия и шумы, диабет, лучевая те­

ции участков тканей.

течение,

образование

гематомы,

рапия

в

анамнезе,

гипотиреоз,

6.

Дизайн лоскута должен предо­

обнажение кости и возможное ин­

гипертиреоз).

твратить

излишнее

обнажение ко­

фицирование раны.

Цели

(Macht и Krizek, 1978). За всю исто­

энзимами

или

в результате

гидроли­

рию

медицины

использовались

са­

за) и нерезорбируемые.

Хирургический шов позволяет со­

мые различные материалы: золото,

поставить края раны или сдавить

серебро, пепька, фасция, волос, лен и

Применение

кровеносные сосуды с целью оста­

кора, однако ни один из них не обла­

новки кровотечения.

дал желаемыми характеристиками.

1. Шелк и синтетические шовные

Цели наложения швов:

Критерии идеального

материалы

используются

наибо­

1. Адекватное натяжение краев раны

лее часто.

при ушивании

без

образования

шовного материала

2.

Кетгут используется в случаях сни­

мертвых пространств, но однов­

жения

интенсивности

регенератив­

Идеальный шовный материал, по

ременно

достаточно

свободное,

ных процессов, когда необходимо

чтобы избежать ишемизации и не­

мнению Postlethwait (1971), Varma и

обеспечить

приживление

тран­

кроза мягких тканей.

соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен

сплантата

у

пациентов

молодого

2.

Осуществление гемостаза.

обладать

следующими

характери­

и зрелого возраста. Ограничения,

3. Заживление раны первичным на­

стиками:

связанные с физическими харак­

тяжением.

1.

Гибкость

(для

облегчения

форми­

теристиками кетгута, не позволяют

4.

Обеспечение

поддержки краям

рования узлов).

использовать его повседневно.

раны до момента полного зажив­

2.

Стабильность узлов.

3.

При использовании

кетгута

(про­

ления либо того момента, когда

3.

Возможность стерилизации.

стого или хромированного) целе­

необходимость в поддержке сни­

4.

Достаточная эластичность.

сообразно

погрузить

упаковку в

зится.

5.

Неаллергеиность.

теплую воду на полчаса и при от­

5. Уменьшение боли в послеопера­

6.

Достаточная

прочность

при

рас­

крытии

ее

аккуратно, но с усили­

ционном периоде.

тяжении, необходимая для зажив­

ем потянуть за нить. Это позволит

6. Предотвращение резорбции и об­

ления раны.

распрямить нить и избежать воз­

нажения костной ткани при уве­

7.

Химически

биодеградируемый

никновения узелков. И наконец,

личении сроков заживления.

материал для

предотвращения

его

смазывание

нити вазелином

или

7. Обеспечение надлежащего поло­

фагоцитоза

как

инородного

тела.

стерильным костным воском по­

жения лоскута.

За исключением покрытого ви-

зволит предотвратить ее ломкость.

крила

(Ethicon,

Somerville,

New

Jer­

Мри W(

Не относится к нитям Eiliicon.

sey),

ни

один

из

шовных материа­

Шовный материал

лов,

известных

в

настоящее

время,

Хирургические

швы

используют­

не

удовлетворяет

всем

критериям.

4. Хирургическая мононить рекомен­

ся для закрытия ран с доисториче­

В табл. 3.1 представлены различные

дована при проведении трансплан­

ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет

материалы, используемые в пародон-

тации кости с целью предотвра­

до и. а). Первое упоминание в лите­

тологин:

натуральные,

синтетиче­

щения эффекта разволокиения, а

ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э.

ские,

резорбируемые (разрушаемые

также уменьшения воспалитель-

Виды швшв и техника их наложения

35

ной реакции. Позволяет длительно

Узлы и способы их

торых представляет собой два пе­

сохранять швы (10-14 дней).

завязывания

реплетения.

5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­

3. «Ушки» — это отрезанные концы

staff, Arizona) и Vicryl с покрытием

«Надежность шва — это способ­

шва.

рекомендованы

для

проведения

ность узла и материала обеспечить

На рис. 3-2 мы видим четыре шва.

операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время

которые наиболее часто исполь­

регенерации.

заживления» (Thacker et al, 1975). Не­

зуются

в

пародонтальной

хирур­

состоятельность

шва

обычно

явля­

гии. В своих исследованиях Thacker

Выбор материала

ется

результатом

развязывания

узла

(1975)

обнаружил,

что «бабий» узел

вследствие его ослабления или раз­

наименее надежен и всегда требует

Выбор используемого материала

рыва. Прочность узла всегда

мень­

большего количества витков или за­

зависит от следующих факторов:

ше,

чем сила

натяжения материала

тягиваний, чтобы добиться той же

1.

Хирургическая процедура:

в момент приложения усилия,

ме­

прочности, что и при прямоугольном

•

Пластическая

процедура

стом

разрыва

нити

всегда

являет­

или хирургическом узле. Для матери­

Размер нити от 4-0 до 6-0.

ся

узел

(Worsfield,

1961;

Thacker

et

алов с низким коэффициентом тре­

Размер иглы Р-3‘.

al., 1975). Это происходит из-за того,

ния (мононить или покрытые нити)

Материал — хромированный

что силы, возникающие внутри

узла

рекомендуется

использовать

пло­

кетгут, шелк, мононить.

во время его натяжения, приводят к

ские витки со всеми дополнительными

•

Регенерация

разрыву. Ослабление узла, или его

витками с перекрещиванием. Противо­

Размер нити от 3-0 до 5-0.

надежность, определяется коэффи­

показано оставлять слишком корот­

Размер иглы Р-3; RT-162.

циентом трения, возникающего вну­

кие «ушки» ниток у швов, т. к. если

Материал — Gore-Tex, Vicryl.

три узла (Price, 1948; Hermann, 1971).

сокращение

нити

превзойдет длину

•

Апикально перемещенный ло­

Это обусловлено свойствами мате­

«ушек», то узел развяжется. Плохо за­

скут

риала, диаметром нити шовного ма­

тянутые швы обладают самой высо­

Размер нити 4-0.

териала и типом узла. Мононить и

кой степенью сокращаемости, в то

Размер иглы Т-1; FS2; Р-3-

нити с покрытием (тефлон, силикон)

время как для прочных узлов сокра­

Материал — шелк.

имеют

низкий

коэффициент

тре­

щаемость

не

имеет

особого

значе­

•

Ушивание надкостницы

ния и высокую степень ослабления, а

ния.

Размер нити 4-0 или 5-0.

плетеные и крученые нити, такие как

Размер иглы J-1; Р-3.

непокрытый Dacron и кетгут, облада­

Принципы

наложения

Материал — шелк.

ют более высокой надежностью по

•

Экстракция зуба

причине

большего

коэффициента

швов

Размер нити 3-0 или 4-0.

трения (Taylor, 1938).

Размер иглы FS-2; Х-1.

Интересно отметить,

что

основ­

Ethicon (1985) рекомендует сле­

Материал — шелк.

ной шовный материал — шелк, ко­

дующие

принципы

завязывания

уз­

2.

Биосовместимость3.

торый весьма удобен для исполь­

лов:

3. Клинический опыт и предпочте­

зования, хотя по прочности и

1. Хорошо

завязанный узел должен

ния.

надежности он уступает другим ма­

быть крепким, прочным и затяну­

4.

Консистенция

и

толщина

ткани

териалам (Hermann, 1971). Шелк так­

тым так, чтобы не произошло раз­

лоскута.

же

вызывает

выраженную

степень

вязывания.

5.

Соотношение скорости рассасыва­

реакции

ткани

(Postlethwait,

1968;

2.

Для

предотвращения

проникновения

ния и времени регенерации ткани.

Taylor, 1978), но при пропитывании

бактерии

узлы

нельзя

располагать

Табл. 3.2 демонстрирует характе­

воском или силиконом снижает ре­

на линии разреза.

ристики и области применения ре-

акцию ткани, предотвращая разво-

3.

Узлы

должны

быть

маленькими,

зорбируемых и нерезорбируемых

локнение, однако при этом

снижает­

«ушки» — короткими (2—3 мм).

шовных материалов.

ся надежность узла (Hermann, 1971).

4.

Необходимо

избегать

чрезмерно­

Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк -

это много-

Выбор

способа

завязывания

узла

за­

го натяжения

при использовании

висит от предпочтений хирурга.

тонкого материала, т. к. узел может

нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­

жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях,

Надежность

узла —

величина

пере­

разорваться.

когда

требуется использование

стерильных

материалов (на­

менная,

даже у одного и того же кли­

5.

Нельзя

дергать за

нить

—

она

мо­

пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик

нициста

в

разное

время

она

может

жет порваться.

направленной тканевой или костной регенерации), или в

случае инфицирования (Silverstein и

Kurtzman, 2005). Иде­

различаться (Hermann, 1971).

6.

Для

того

чтобы

избежать

сдавли­

альным материалом для этих процедур является растяну­

Процесс

завязывания

узла состо­

вания и скручивания материала,

тый полт етрафторэтилен.

ит

из трех

частей

(рис.

34)

(Thacker

нельзя сжимать нити зажимами и

1

Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят

et al, 1975):

иглодержателями,

за

исключени­

1.

Формирование из узла петли

ем случаев, когда свободный ко­

через межпроксимальные зоны дисталь­

ных зубов.

(рис. 34,4).

нец завязывается.

2

Gore-Тех.

2.

Сам узел состоит из нескольких

7.

Не

затягивайте

узел

слишком

3

Эти рекомендации не относятся к микро­

витков (рис. 34, В), каждый из ко-

сильно, потому что может прои-

хирургическим вмешательствам.

Виды швов и техиика их наложения

37

зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­

вать ишемизацию мягких тканей.

8.

Нужно натягивать один из концов во время завязывания

узла, чтобы не ослабить первую петлю.

9. Для завязывания хирургического узла нет

необходимо­

сти делать более двух витков, однако дополнительные

витки все же усиливают прочность узла.

10.

<-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­

буют дополнительных витков для большей прочности и

предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­

тием не будет развязываться при четырех

витках, т. е.

двух полных квадратных узлах.

дует

придерживаться следующих принципов

при

снятии

швов:

1.

Операционное

поле

должно

быть

обработано

переки­

сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­

ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.

2.

Необходимо использовать

острые

шовные

ножницы

для

того,

чтобы

подрезать петлю одного

или

несколь­

ких

швов

около

зуба.

Целесообразно использовать зонд

для уменьшения

травмирования ткани, а также имеют

острый кончик,

подвергаемый электрохимической поли­

Виды швов и техника их наложения

39

Традиционно

Обратно

Режущий

режущая игла

режущая игла

кончик

Тупоконечная

игла

40

ОСНОВЫ

может

привести

к

прокалыванию

1.

Узловые швы:

дать осторожность, чтобы не по­

перчатки.

•

восьмерка;

вредить надкостницу (рис. 3.6, С).

Положение иглы

« направленная по окружности

4. Вращение.

По мере того,

как игла

петля;

проходит по кости, ее вращают по

в мягких тканях

• матрасные — вертикальные или

оси, создавая окружность.

В этом

горизонтальные;

случае игла не будет продвинута

Ethicon (1985) предлагает следую­

•

внутрисосочковый.

сквозь ткани, не приподнимет и не

щие принципы расположения иглы в

2.

Непрерывные швы:

порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).

мягких тканях:

•

сосочковый обвивной;

5. Вывод иглы. Конечный этап продви­

1.

Усилие всегда

направляйте по

» вертикальный матрасный;

жения и вращения иглы — ее вы­

ходу кривизны иглы.

•

замковый.

вод из ткани. Иглу вынимают из

2.

Швы

накладывайте со

стороны

Выбор

способа наложения шва

ткани путем легкого надавливания

подвижной

ткани

по

направле­

или их комбинаций зависит от лич­

сверху, после чего игла прокалыва­

нию к неподвижной.

ных предпочтений хирурга, его под­

ет мягкие ткани. Если вы помогаете

3.

Не ушивайте

слишком

большой

готовки и

клинического опыта, а

при этом пальцем, то необходимо

участок

ткани

маленькой

иглой,

также от особенностей хирургиче­

соблюдать

осторожность,

чтобы

это может затруднить ее выведе­

ского вмешательства.

не нанести себе травму (рис. 3.6, F).

ние.

4.

Используйте только острые иглы с

Ушивание

минимальным усилием. Своевре­

Прерывистые узловые

менно заменяйте тупые иглы.

надкостницы

5.

Производите

захват

иглы

в

проме­

швы

жутке от одной четверти до поло­

Наложение

периостальных

швов

вины расстояния от ушка. Не фик­

обычно требует сноровки в форми­

Показания

сируйте иглу в области ушка, это

ровании

лоскута

и расположения

1. Вертикальный разрез.

может

привести

к

деформации

швов. Основное требование — ис­

или перелому иглы. Захват в об­

пользование маленьких игл (Р-3),

2.

Вмешательства

в области

бугра

ласти кончика иглы приводит к

тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­

верхней

челюсти

и

ретромоляр-

образованию насечек (см. рис. 3.5 ):

ответствующего иглодержателя. Пе­

ной области.

•

перед

наложением

шва

поме­

риостальные

швы

позволяют

точно

3.

Процессы

регенерации

костной

стите

иглодержатель

в

пере­

расположить лоскут и стабилизиро­

ткани

с

направленной

тканевой

дней половине иглы в несколь­

вать его.

регенерацией или без нее.

ких

миллиметрах

от

кончика,

Техника

4.

Использование лоскута по Wid-

как показано на рис. 3-5.

man, открытого кюретажа, непе-

6. Игла должна прокалывать ткань

Наложение

периостального

шва

ремещенного

лоскута,

апикаль-

под прямым углом:

но смещенного лоскута, когда

•

не

прикладывайте

избыточно­

проводят

в

пять

этапов (Chaiken,

необходимо

максимальное

меж-

го усилия при проведении иглы

1977), как показано на рис. 3.6:

проксимальное закрытие раны.

сквозь ткани.

1. Прокалывание. Кончик иглы распола­

5.

Наличие области адентии.

7. Избегайте

выведения

иглы

из тка­

гают перпендикулярно (90°) к по­

6. Наличие

частичного

или

расще­

ней за кончик, т. к. это может при­

верхности мягких тканей и подле­

пленного лоскута.

вести к повреждению или за­

жащей кости. Затем ее полностью

7.

Использование

внутрикостных

туплению

кончика.

Старайтесь

вводят через ткани до контакта с

имплантатов.

захватить

иглу

как

можно

дальше

костью. Это отличается от обыч­

от кончика.

ного наложения швов, когда игла

Типы швов

8.

Отступайте

от

края

ткани

вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).

(> 2-3 мм) для предупреждения

2. Вращение. Тело иглы поворачива­

разрыва ткани.

ют вокруг кончика иглы в направ­

На рис. 3.7 представлены четыре

лении, противоположном тому, в

наиболее

часто

используемых

типа

Техника наложения

котором будут перемещать иглу.

прерывистых узловых швов:

Кончик иглы прижимают к кости

1. Простой

узловой,

прямой

или

пет­

швов

для того, чтобы не повредить и не

ля (рис. 3.7,4).

затупить его (рис. 5.6, В).

2. Восьмерка (рис. 3.7,5).

При наложении швов, как с захва­

3. Скольжение. Кончик иглы

прово­

3. Вертикальный или

горизонталь­

том, так и без захвата надкостницы,

дят по кости только па небольшое

ный матрасный (рис. 3.7, С).

используют различные методики:

расстояние.

Необходимо

соблю­

4.

Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).

Виды швов и техника им наложения

41