Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

22 ОСНОВЫ

губ, десны и формы прикуса. Поэ­ тому в эстетических зонах клини­ цист в первую очередь должен оце­ нить возможные варианты лечения по двум основным параметрам: эсте­ тика и пожелания пациента, незави­ симо от прогноза.

Возраст

Несмотря на то что возраст не яв­ ляется критерием при составлении индивидуального прогноза, он оста­ ется наиболее значимым фактором. Молодые пациенты, несмотря на большую возможность адаптации и активность регенеративных про­ цессов, должны уделять своим зубам больше внимания, нежели пациен­ ты зрелого возраста. Диагностирован­ ные заболевания пародонта не обусловлены зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­ ние всей жизни. (American Academy of

тологического, функционального и эстетического статуса, что откры­ вает возможность более полной ди­ агностики и, таким образом, более точного прогноза, что будет с зуба­ ми в будущем. Аспекты, недопусти­ мые в планировании терапии моло­ дых пациентов, можно использовать при лечении пациентов зрелого воз­ раста.

Мотивация, взаимодействие и степень контроля

за образованием налета

Контроль за образованием зубного

налета — единственный наиболее важный фактор в лечении заболеваний пародонта.

Долгосрочный успех любого кон­ кретного случая зависит от спо­ собности пациента уделять необ­ ходимое внимание контролю за образованием зубного налета, осо­ бенно в случаях тяжелых форм забо­ леваний пародонта. Для успешного лечения заболеваний пародонта тя­ желой степени и/или в случае про­ тезирования от пациента требуется высокая степень мотивации и взаи­ модействия. Контроль за образова­ нием зубного налета, мотивация и взаимодействие должны быть пред­ варительно оценены перед началом

лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et al„ 1994; Nieri et al., 2002).

Уровень клинического мастерства и знаний

очень сложную специальность, тре­ бующую разнообразных навыков, которые приходят только со време­ нем, опытом, непрерывным образо­ ванием и личным усердием. Быть эк­ спертом во всех областях терапии сложно. С другой стороны, рамки на­ ших личных способностей не долж­ ны ограничивать виды подходов к лечению пациента или их успех. По­

с другими специалистами, обладаю­ щими лучшими навыками в требуе­ мой для пациента специализирован­ ной области.

Риск лечения

Barkman и Kois (2005) установили,

что риск при лечении должен корре­ лировать и сопоставляться с прогно­ зом для правильного заключения. Авторы выделяют следующие диаг­ ностические параметры оценки ри­ сков и прогноза:

1.Пародонтальные.

2.Биомеханические:

•восприимчивость к кариесу;

•порог структурных погрешно­ стей.

3.Функциональные:

« заболевания височно-челюст- ного сустава;

в подвижность зубов.

4.Челюстно-лицевые.

Риски в челюстно-лицевой обла­ сти основываются на внешнем виде зубов и способности врача достичь идеального расположения зубов, гармонично сочетающегося с про­ порциями лица.

П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что

по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ новлению с применением имплантатов.

Резюме

1.Если пациент курит, другие кли­ нические факторы, за исключени­

ем неправильного прикуса, имею! второстепенное значение (при­ чинно-следственную связь).

2.Патологический прикус служит наиболее важным фактором мест­ ного характера.

3.Несмотря на то что традиционные

некоторых из них, как индивидуальных,

так и групповых, было показано, что они более надежны и должны быть учтены при составлении прогноза:

•патологический прикус;

•подвижность зубов1;

•неблагоприятное соотношение размеров коронки и корня;

®увеличенная глубина зондиро­ вания;

®больший начальный уровень потери кости.

4 Генотип предопределяет потен­ циальный риск в случае нелеченных заболеваний пародонта.

5. Пациенты с повышенным уров­ нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­ лечены, и данное состояние мож­ но хорошо поддерживать на протяжении ряда лет без измене­ ния подходов к лечению.

6.Курящих пациентов с повышен­

11. р И М С Ч а н И е. Исследовав взаимосвязь между лече-

нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­ ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние курения на ход лечения поддерживалось на постоянном уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­ ских характеристик у всех групп пациентов».

ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S

1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.

гном ( \icri. 20112).

Заключение

Важно отметить, что из 2610 зу­

и McGuire и Nunn (1999), только 99

были потеряны (3,8%). Изначальный прогноз большей части этих зубов был плохим или безнадежным (от­ ношение рисков 51,9). Это означа­ ет, что все эти случаи, независимо от курения, генетических факторов и/или клинических характеристик, могут быть успешно контролируемы на протяжении длительного времени (10-14лет). При про­ ведении сложного протезирования, в том числе у пациентов с благопри­ ятным генотипом и/или курящих, в качестве опор под мостовидные конструкции должны быть исполь­ зованы только зубы с хорошим или удовлетворительным прогнозом, а патология прикуса должна быть ис­ правлена. В конечном счете всег­ да следует помнить, что мотивиро­ ванный и содействующий пациент очень часто может преодолеть мно­ гие, если не все негативные факторы, равно как и наоборот (табл. 1.7).

Прогноз 23

Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов

Благоприятные Неблагоприятные

НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ

Местные факторы

1.Генотип

а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+) б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)

2.Курение а. Некурящий

б. Заядлый курильщик

3.Парафункции (см. также прикус)

а. Компенсированные ношением назубной шины б. Без использования назубной шины

4.Мотивация/взаимодействие а. Низкий уровень налета б. Высокий уровень налета

Системные факторы

1. «Неконтролируемое» системное заболевание а. Диабет б. Гиперпаратиреоидизм

в. Гипертиреоз

2.Нарушения питания

3.Употребление алкоголя и наркотиков

4.Стрессы

5.Ксеростомия

6.Прием лекарственных средств

а. Гидантоин (Дилантин) б. Нифедрин/циклоспорин

8.Другое а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

б. Нейтропения в. Наследственный фиброматоз десны

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Первичные факторы

1.Подвижность а. Нет б. + - 1 в. 1-1 + г. 1 + - 2

Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления

2. Начальная глубина зондирования

а. 0-3 б. 4-6 в. 7-10

Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­ дирования — крайне негативный прогностический фактор

3. Начальный уровень потери кости

а. 0-25% б. 25-50% * в. 50%

При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной радиовизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­ диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»

4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба

а. 1:2 - 1:1,5 б. 1:1,5-1 В. 1:1

5.Топография кости (в участке направленной костной регенерации) а. Горизонтальная потеря кости

б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки) в. Боковая сторона (1 стенка)

Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­ нее прогноз

6.Дефекты фуркации а. Отсутствуют

б. I класса

в. II класса (ранняя форма)

г.Глубокие дефекты И и III класса

Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня

Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ный) лоскут. Подобный лоскут по­

но-пластических операций (в том числе восстановительных, а так­

рованную часть десны. Разрез мо­ жет быть внутрибороздковым, по гребню кости или внутренним скошенным, в зависимости от объ­

Неполный или расщепленный (слизистый)

лоскут. Лоскут, позволяющий со­

в основном в зонах с тонкой кост­ ной пластиной и при выполнении слизисто-десневых оперативных вмешательств (рис. 2.2, Я).

Модифицированный полнослойный (сли­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­ скут, при котором на первой ста­ дии выполняют гингивэктомию для устранения или уменьшения глубины костного кармана, а за­ тем проводят вторичный внутрен­ ний скошенный разрез по гребню кости. Эта методика требует до­ статочной зоны неподвижной ке-

ратинизированной десны и ис пользуется прежде всего па нёбе, j области гипертрофии десны или i зонах, где в связи с ограниченныл доступом невозможно произвести внутренний скошенный разре: (рис. 2.2, Е).

В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне

вать только в качестве общих прин ципов при выборе методов лечения

Втабл. 2.3 предложен сравнитель

ный анализ различных хирургиче ских методик.

Классификация

хирургических

манипуляций

Коррекция десневых карманов

Закрытые процедуры:

1.Кюретаж.

2.Процедура по иссечению для об

Углубление преддверия перед протезированием

Kazanjian

1936

Stewart

1954

Obwegeser

1956

Elden-Mejchar

1963

S.V.E.

1976

Двойной

латеральный

мостовидный лоскут 1985

Лоскут с включением тканей губ 1991

Сохранение существующей кератинизиро­ ванной части десны:

1.Апикально смещенный (переме­ щенный) лоскут:

•полный;

•частично расщепленный.

2.Френэктомия или френотомия.

Увеличение существующей зоны кератини­ зированной части десны:

1. Отслаивание слизистой оболоч­ ки.

2.Отделение надкостницы.

3.Латерально смещенный лоскут (на ножке):

•полный;

•частично расщепленный;

•усиленный надкостницей;

•полный или частично расще­ пленный.

4.Сосочковые лоскуты:

•двойной сосочковый;

•развернутый сосочковый;

•горизонтальный сосочковый.

5.Операция Edlan-Mejchar, поднад-

костничное вестибулярное растя­ жение или двойной латеральный мостовидный лоскут1.

6.Свободный десневой аутотрансплантат:

•частичный;

•полный.

7.Соединительнотканный ауто­ трансплантат.

8.Субэпителиальный соединитель­ нотканный трансплантат.

Кюретаж

Процедура по иссечению для образования нового прикрепления

Модифицированный ло­ скут Widman

Апикально смещенный полный лоскут

Апикально смещенный частично расщепленный

лоскут

Снятие назубных отложений и сглаживание по­ верхностей корней для удаления твердых назуб­ ных отложений, зубного налета, цемента корня Кюретаж внутренней воспаленной стенки пародонтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью зонда Сделайте внутренний скошенный разрез на всю

глубину кармана Удалите иссеченный эпителий и грануляции

Сгладьте поверхность корней Установите лоскут и зафиксируйте его швом на предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края десны до гребня кости Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­ роздковый разрез под углом в 2°

Горизонтальный разрез по гребню кости под углом 3° Удалите эпителий и грануляционную ткань

Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­ верхность корней Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или вестибулярно скошенный Трансплантация завершена, лоскут отсепарирован от кости Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­ но параллельно оси зуба Лоскут смещается при рассечении

Надкостница сохранена на кости Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­ ня или под ним

Методики, обычно

используемые для покрытия корня

Лоскуты на ножке (полные или частичные):

1.Латеральпо смещенные лоскуты.

2.Двойные сосочковые лоскуты.

3.Коронарно смещенные лоскуты.

4.Лоскуты, усиленные надкостни­ цей.

5.Серповидный лоскут.

6.Повернутый или перемещенный лоскут на ножке.

Свободные десневые аутотрансплантаты:

1.Полные.

2.Частично расщепленные.

Субэпителиалъный соединительнотканный трансплантат.

Бесклеточные кожные матриксные трансплантаты.

Направленная тканевая регенерация:

1.Нерезорбируемая.

2.Резорбируемая.

Методики, обычно используемые для аугментации кости

Соединительнотканный трансплантат:

1.Мешочная манипуляция.

2.Соединительнотканный тран­

сплантат/коронарно смещенный лоскут.

3.Соединительнотканный тран­ сплантат на ножке.

4.Покрывающий межзубный тран­ сплантат.

5.Межзубный трансплантат.

Методики, обычно используемые для заполнения альвеолы

1.Основная методика:

•костно-пластический материал для заполнения альвеол;

•соединительнотканный тран­ сплантат.

2.Материалы для обтурации альвео­

лы зуба.

3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, California).