Тема «Нарушения ритма сердца» задача 2

Больной М., 52 лет, 14.04.09. поступил в кардиологическое отделение в 12-30 с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе на расстояние до 500 м, проходящие после приема нитроглицерина через 1 мин, одышку при физической нагрузке, ощущения единичных перебоев на фоне нормальной работы сердца, быструю утомляемость. В 15-10 неожиданно почувствовал головокружение, слабость, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, появился сухой кашель. Снята ЭКГ.

Из анамнеза заболевания: болен в течение 7 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно в покое. К врачу не обращался. Два года назад (27.04.00) перенес ОИМ с Q задне-диафрагмальной области, неосложненый. Ухудшение состояния с начала 2002 г, когда появились вышеперечисленные жалобы.

Из анамнеза жизни: отец и брат страдают ИБС. Курит (1 пачка в день). Алкоголем не злоупотребляет.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Заторможен. Положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Выраженный акроцианоз. Питание удовлетворительное. Над легкими – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. ЧДД – 26 в мин. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, меняющаяся интенсивность I тона. Пульс 78 в мин, не ритмично. ЧСС – 125 в мин не ритмично. АД 120/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги, край при пальпации безболезненый. Отеков нет. Диурез адекватный.

Данные дополнительных методов исследования:

ОАК от 14.04.02.: Hb – 157 г/л, эр – 4,8, лей – 6, ней – 76:, с/я – 70%, п/я – 6%, лимф – 22%, мон – 7%, эоз – 0,9%, СОЭ – 9 мм/час.

БАК от 14.04.02. глюкоза – 3,9 ммоль/л, общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,6 ммоль/л, ХСЛПНП – 1,9 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л.

Электролиты: К+ - 3,1 ммоль/л, Са++ - 1,13 ммоль/л, Nа+ - 156 ммоль/л, СI – 107 ммоль/л.

ЭКГ: прилагается.

ЭхоКС: аорта в восходящем отделе умеренно уплотнена, диаметр – 37 мм. Аорт. клап. – створки не изменены, движутся обычно. ЛП – 45 мм, ЛЖ – 59 мм, ЗСЛЖ – МЖП – 10 мм, ММЛЖ – 256 г, ИММЛЖ – 148 г/м2, КДОлж – 210 мл, индекс сферичности – 0,69. ФВлж – 54% (по Тейхольцу). Правые отделы расширены умеренно. Акинезия верхушечной ½ задней стенки.

По допплеру: на аортальном клапане кровоток не изменен. На митральном клапане – регургит. – (+-++). СистДЛА около 40 мм.рт.ст.

1. Выделите синдромы, объясните патогенез появления акроцианоза.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования, ожидаемые результаты

4. Алгоритм ведения данного пациента, план терапии

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

_

Тема «Артериальная гипертония» задача 3

Больная Г., 70 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку при обычной физической нагрузке, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, головные боли в затылочно-теменной области, периодические колющие боли в области сердца, шум в ушах.

Из анамнеза заболевания: больна с 35-летнего возраста, когда впервые зарегистрировано повышение артериального давления, сопровождающееся головными болями, мельканием мушек перед глазами. Максимальные цифры - АД 180/110 мм. рт. ст. “Рабочее” АД 165/90 мм. рт. ст. Периодически принимал клофелин, адельфан. Ухудшение состояния в течение последних 4-х месяцев, когда появились одышка, ощущение перебоев в работе сердца, эпизоды сердцебиений, боли в левой половине грудной клетки.

Из анамнеза жизни: мать умерла от инсульта.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание избыточное. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая - IV м/р по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 1,5 см кнаружи от ЛСКЛ. Верхушечный толчок в V м/р, разлитой, высокий. Тоны сердца приглушены, неритмичные. Пульс - 88 в минуту, неритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС-101 в минуту. АДd - 165/105 мм. рт. ст. АДs - 160/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги, край б/б. Отеков нет.

Общий анализ крови: эр. - 5*10¹²/л. Hв -156 г/л, лейк. - 8*10⁹/л, трц.-300* 10⁹/л, СОЭ-5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 8,0 ммоль/л, ХСЛПНП – 4,0 ммоль/л, ТГ – 2,6, креатинин 80 мкмоль/л.

ЭХОКГ:

ЛП - 40 мм, ЛЖ -53 мм, МЖП -12 мм, ЗСЛЖ - 12 мм, ФВлж (по Тейхольцу) – 55%, ММЛЖ - 243 г, ИММЛЖ - 126 г/м2

Вопросы:

1. Выделите синдромы, объясните патогенез появления «дефицита» пульса.

2. Предварительный диагноз.

3. План обследования, ожидаемые результаты .

4. Лечение.

5. Диспансеризация, МСЭ.