4. Ситуационные задачи для разбора на занятии: Алгоритм разбора задач.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Чем обусловлено изменение в состоянии больной?

6. Оцените данные лабораторных исследований.

7. Назначьте адекватное лечение.

8. Укажите правила выписки больного

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Ситуационная задача

Больная М., 30 лет, поступила в больницу на 11-й день болезни, 3-й день желтухи с жалобами на слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошноту.

Из эпиданамнеза установлено, что больная работает мед. сестрой в инфекционном отделении центральной районной больницы (ЦРБ).

Объективно: состояние тяжелое, кожа и слизистые желтушные, на боковых поверхностях грудной клетки – мелкоточечная геморрагическая сыпь. Язык обложен серым налетом, сухой. Дыхание в легких – везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = Рs = 60 уд. в мин. АД = 110/70 мм Hg. Печень выступает из-под правой реберной дуги по правой среднеключичной линии на 4 см, край печени эластической консистенции, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний край селезенки.

Через 2 дня желтуха значительно усилилась. Однако больная стала активнее, много говорит, пытается вставать с постели, отказывается от лечения. Печень сократилась на 3 см, исчез уробилин из мочи. При поступлении в крови обнаружены HBsAg, HBeAg, HBeAb сумм., HBcorAb IgM, HВcorAb сумм. Через 2 дня HBsAg не обнаружен, выявлены HBsAb сумм.

Общий анализ крови: эритроциты = 4,5х10¹²/л., Hb = 120 г/л, лейкоциты = 12,0х10⁹/л., э. = 1%, б. = 0%, п. = 10%, с. = 70%, л. = 15%, м. = 4%, СОЭ = 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий = 280 мкмоль/л, прямая фракция = 180 мкмоль/л, АЛТ = 1,8 ммоль/л*ч, АСТ = 2,0 ммоль/л*ч, сулемовая проба = 1,5 мл, тимоловая проба = 8 ЕД S-H, протромбиновый индекс = 40%.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Клинический диагноз и его обоснование:

Острый гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение.

Острая печеночная энцефалопатия, I стадия (прекома 1)

Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больной (слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошноту), эпидемиологических данных (больная работает мед. сестрой в инфекционном отделении ЦРБ), клиники заболевания (тяжелое поражение печени с явлениями выраженной интоксикации, болевым синдромом, глубоким нарушением печеночных функций с развитием гепато-, спленомегалии, желтухи, геморрагий), биохимических признаков гепатита (гипербилирубинемией за счет прямой фракции, повышением уровня АСТ, АСТ снижением белковосинтетических показателей печени, незначительным повышением тимоловой пробы). Диагноз подтвержден наличием в крови маркеров острой HBV-инфекции: HBsAg, HBeAg, HBeAb сумм., HBcorAb IgM, HВcorAb сумм.