4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие сопутствующие поражения других органов наблюдаются при данном заболевании?

3. Какие изменения синовиальной жидкости отмечаются у больных?

4. Какие изменения выявляются в острую и хроническую стадию поражения ОДА по данным рентгенологического исследования?

5. Показания для проведения экстренной антибактериальной профилактики боррелиоза и условия проведения.

6. Диспансерное наблюдение.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная Р., 6 лет, укус клеща в сентябре в заушную область справа, удален клещ в травмпункте, проведен 10-дневный курс доксициклина. В апреле следующего года – отечность, гиперемия правого коленного сустава с ограничением движения.

На ЭКГ – суправентрикулярные экстрасистолы. Получила курс клафорана 21 день по 2 г/сут., циклоферон в/м № 10, диклофенак, ноотропы, кардиотрофики. На фоне лечения экстрасистолия исчезала, сустав нормализовался. Антитела к боррелиям в НРИФ в титре1:80. Находится на диспансерном наблюдении. Повторно лечилась по поводу артрита – синовита коленных суставов в через год в мае. Антитела к боррелиям в мае – 1:40; в сентябре – 1:20. Зимой последующего года 3-й эпизод артрита коленных суставов. Антитела к боррелиям в – 1:40; через месяц – 1:20.

1. Хроническая болезнь Лайма с поражением опорно-двигательного аппарата (рецидивирующие артриты коленных суставов), сердца (кардит с нарушением ритма суправентрикулярная экстрасистолия).

2. Помимо поражения ОДА при хронической болезни наблюдается: а) поражение ЦНС (энцефалопатия, энцефаломиелиты, полирадикулоневриты, полиневропатии); б) поражение кожи (хронический атрофический акродерматит, диссеминированная поверхностная бляшечная склеродермия, анетодермия); в) поражение сердца (чаще в виде ЭКГ нарушений, реже выраженные диффузные поражения миоперикардит).

3. Артроцентез в острой стадии артрита показывает полиморфонуклеарный лейкоцитоз (500-100.000 клеток в 1 мкл), увеличение белка (0,3-0,8 г/л), часто ЦИКи, наличие антител к боррелиям, отсутствие ревматоидного фактора.

4. Рентгенологические исследования выявляют в острой стадии изменения в мягких тканях, в хронической – утрату хрящевой ткани, появление подхрящевых кист и остеопороз с явлением костных эрозий.

5. Показания к назначению и условия проведения экстренной антибактериальной профилактики:

а) факт присасывания клеща;

б) выявление боррелий в присосавшемся клеще;

в) ранние сроки (не позже 5 дней после присасывания клеща);

г) хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемого антибиотика;

д) проведение профилактики под контролем врача;

е) обследование через 1-3 мес. после проведенного курса для своевременного выявления инфицированности.

6. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть при хронической болезни Лайма (на 1-м году наблюдения – кратность осмотра и обследования на а/т – 1 раз в 3 месяца, далее по показаниям – 1 раз в 3 месяца, в 6 месяцев, в 12 мес.). Повторные курсы лечения антибиотиками с удлинением курса при сохраняющихся клинических симптомах, при наличии лабораторных признаков персистенции с увеличением титров антител. Проведение профилактических курсов пролонгированных пенициллинов 2 раза в год при латентной инфекции.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача № 1

Девочка 14 лет. Дата присасывания клеща в шею справа 28.05., дата удаления клеща 28.05., клещ не обследован. Постэкспозиционная профилактика не проводилась.

Заболела 14.06. - температура фебрильная по 20.06. включительно, головная боль с рвотой 18.06.

Поступила в стационар 18.06. В объективном статусе: воспалительных изменений в месте присасывания клеща нет, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, без налетов; увеличенный лимфатический узел задне-шейной группы справа до 1,5 см, безболезненные; тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 54 в 1¢, печень и селезенка не увеличены; ригидность затылочных мышц 2 п.п., очаговых симптомов нет.

Ликвор 19.06. - бесцветный, прозрачный, цитоз 71 × 10⁶/л (45% нейтрофилов, 55% лимфоцитов), белок 0,373 г/л, сахар 2,19 ммоль/л, хлориды 114,4 ммоль/л. ЭКГ от 20.06.11. - ритм синусовый, ЧСС 55-60/мин., вертикальное положение электрической оси, вольтаж в норме, укорочение интервала PQ. ОАК - Er - 4,62×10¹²/л, Hb - 147 г/л, ЦП - 0,95, тромбоциты 390 × 10⁹/л, L - 11× 10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 80%, э - 0, л – 11%, м – 6%, СОЭ 5 мм/час. ИФА I к ВКЭ от 20.06.- IgM - (+), IgG - (+), НРИФ 21.06. - титр антител к боррелиям 1:40. Биохимический анализ крови 19.06. - КФК 561,1 ЕД/л, ЛДГ 817 ЕД/л, АСТ 42,7 м

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить диагноз.

3. Какая профилактика должна была быть проведена после присасывания клеща?

4. На какие инфекции должен быть обследован клещ?

5. Тактика лечения.

6. Специфическая профилактика клещевого боррелиоза.

7. Специфическая профилактика клещевого энцефалита.

Ситуационная задача № 2

Больной К., 12 лет, укус клеща 14.06.01. в живот. 28.06. подъем температуры до 39, головная боль, повторная рвота; 30.06. – судороги с тоническим напряжением конечностей и утрата сознания. После купирования судорог сохранялись нарушения сознания (сомноленция) и моторная афазия.

Ликвор от 30.06. – смешанный плеоцитоз 53*10⁶/л, белок 0,66 г/л. Последующие 3 дня температура тела 38-39. 03.07.01. – в ИФА выявлены антитела к ВКЭ JgM. К 11.07.01. появился правосторонний гемипарез.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие очаговые формы данного заболевания существуют?

3. Какой характер пареза у больного? Как восстанавливаются такие парезы?

4. Какие специфические методы лечения существуют? Указать дозы.

5. Какова активная специфическая профилактика заболевания?

6. Длительность диспансерного наблюдения.

Заключение. Подведение итогов выполнения заданий студентами по оформлению записи в студенческих историях болезней: дневника, обоснования диагноза, этапного эпикриза, выписного эпикриза, обоснования лечения.