4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить обследование.

4. Назначить специфическое лечение?

5. Требуется ли введение антибиотика?

6. Активная специфическая профилактика.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Мальчик С., 9 лет. Укус клеща предположительно 03.05. Клещ удален в травмпункте и введен профилактически иммуноглобулин против клещевого энцефалита. Через 3 дня появилась умеренная головная боль. Субфебрильная температура державшаяся 4 дня. В месте присасывания клеща отмечалась геморрагическая корочка. Ничем не лечился. В течении следующих 7 дней жалоб никаких не было. 18.05. вновь отмечался подъем температуры тела до 39,5 С, появилась головная боль, рвота, стал вялым, заторможенным.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, заторможен, отрицательно реагирует на яркий свет, звук. Выявлена ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца, положительный симптом Кернига, сухожильные рефлексы снижены с нижних конечностей, тонус мышц снижен. Глубокая чувствительность и координация нарушены.

Проведена ЛП 18.05. ликвор прозрачный, бесцветный, давление цитоз 99×10⁶/л (92 % лимфоцитов, 8 % нейтрофилов), белок 0,3 г/л, сахар 3,8 ммоль/л.

1. Синдромы: двухволновое течение лихорадки, на второй волне – остро развившаяся внутричерепная гипертензия, ликворный синдром (серозного характера), общемозговая симптоматика.

2. Клещевой энцефалит меиингеальной формы двухволнового течения средней степени тяжести. Отек головного мозга.

3. ИФА для выявления антител к вирусу клещевого энцефалита в парных сыворотках, НРИФ с боррелиозным антигеном в парных сыворотках с интервалом между заборами крови не менее 21 дня.

4. Специфический иммуноглобулин с титром антител не менее 1:80 (1:160 – 1:320) в дозе 0,1 мл/кг × 2/сутки до снижения температуры тела, реаферон 1 млн. ЕД× 1/сутки в/м № 10.

5. Да, требуется введение антибиотиков (желательно пенициллина 200 тыс ЕД/кг/сутки или цефтриаксон 100 мг/кг/сутки), т.к. при присасывании клеща возможно заряжение одновременно и боррелиями.

6. Активная специфическая профилактика осуществляется инактивированными вакцинами: Энцевир (Томск), Сухой концентрированной (Москва), FSME-IMMUN-INJECT (Австрия), Энцепур (Германия). Курс вакцинации – 2 инъекции с интервалом 5-7 (Российские вакцины) и 1-3 месяца (зарубежные вакцины). Первая ревакцинация через год, далее каждые 3 года.

Тема: Боррелиоз.

Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Боррелиоз», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.

Задачи:

1. Изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику болезни Лайма у детей.

2. Рассмотреть дифференциальную диагностику клещевых инфекций.

3. Обучить навыкам осмотра больных с "клещевыми инфекциями"; интерпретировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов диагностики.

4. Формулировать диагноз согласно современной классификации.

5. Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции.

Студент должен знать:

До изучения темы (базисные знания):

1. Общая характеристика возбудителя болезни Лайма.

2. Ареал распространенности боррелий. Переносчики и резервуар боррелий.

3. Анатомо-физиологические особенности кожи, нервной системы, ССС, печени, опорно-двигательного аппарата, глаз у детей.

4. Патоморфологические изменения в органах под воздействием спирохет.

5. Серологические, иммунологические методы диагностики, метод ПЦР.

После изучения темы:

1. Современные достижения в изучении болезни Лайма.

2. Свойства возбудителя болезни Лайма.

3. Эпидемиологические особенности.

4. Патогенез заболевания, патоморфологические изменения в пораженных органах. Причины диссеминации возбудителя и формирования хронической болезни Лайма.

5. Классификацию болезни Лайма.

6. Ведущие клинические синдромы в разные периоды болезни. Критерии постановки диагноза. Структуру болезни Лайма у детей и у взрослых.

7. Дифференциальный диагноз болезни Лайма с другими «клещевыми инфекциями» и заболеваниями со сходными синдромами.

8. Принципы лечения болезни Лайма и микст инфекции (болезнь Лайма + клещевой энцефалит).

9. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Студент должен уметь:

1. Соблюдать основные правила работы у постели больного.

2. Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания, жизни больного, оценить эпидемиологическую ситуацию.

3. При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.

4. Отразить данные анамнеза и результаты осмотра в учебной истории болезни, обосновать предварительный диагноз.

5. Назначить обследование.

6. Дать оценку результатов лабораторных методов обследования.

7. Интерпретировать результаты функциональных, инструментальных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ).

8. Назначить лечение в зависимости от тяжести, формы, течения болезни, возраста и сопутствующей патологии.

9. Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые при болезни Лайма.

10. Написать эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов обследования, прогнозом, рекомендациями при выписке, рекомендациями по диспансерному наблюдению.

Студент должен владеть навыками:

1. Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.

2. Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.

3. Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических,

4. биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.

5. Интерпретации инструментальных методов исследования.

6. Комплексного лечения.

7. Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.

Содержание занятия: сбор анамнеза; осмотр больного; оформление записи в студенческой истории болезни; работа с ситуационными задачами (методические указания для студентов по данной теме).

Вводный контроль. Кроме тестовых заданий вводный контроль проводится по вопросам.

Контрольные вопросы.

1. Строение боррелий; какие генотипы боррелий вызывают заболевание (болезнь Лайма) у человека.

2. Географическая распространенность различных генотипов боррелий.

3. Какие генотипы чаще вызывают поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, хронический атрофический акродерматит?

4. Какие патоморфологические и иммунопатологические изменения наблюдаются в органах при болезни Лайма?

5. Какие методы диагностики болезни Лайма существуют на современном этапе?

Беседа по теме занятия.

1. В каком возрасте наблюдается наибольшая заболеваемость болезнью Лайма у детей, кто чаще инфицируется девочки или мальчики?

2. Каковы пути передачи боррелий, возможна ли передача с некипяченым молоком?

3. Причины и факторы, способствующие персистенции боррелий в организме человека.

4. Классификация болезни Лайма. Частота форм манифестации болезни Лайма у детей.

5. Характеристика интоксикации при различных формах, течении болезни Лайма у детей.

6. Клинические характеристики кожных поражений при разных формах болезни Лайма (эритемная, безэритемная) и в разные сроки от начала заболевания (первичная мигрирующая эритема, вторичные мигрирующие эритемы, хронический атрофический акродерматит, доброкачественная лимфоцитома кожи и т.д.).

7. Характер и разрешение лимфаденопатии при болезни Лайма у детей.

8. Особенности поражения нервной системы в раннюю диссеминированную и позднюю диссеминированную болезнь Лайма у детей и у взрослых.

9. Особенности поражения ССС, печени, глаз у детей при болезни Лайма.

10. Характер изменений опорно-двигательного аппарата, особенности у детей. Разрешение Лайм-артритов у детей.

11. Имеется ли соответствие результатов данных серологических методов исследования и клинических проявлений (формы, течения) болезни Лайма, длительности инфицирования, наличия антибактериального лечения.

12. Принципы лечения, антибиотики выбора; схемы лечения, профилактики. Показания для назначения индукторов эндогенного интерферона при лечении болезни Лайма.

13. Перспективы иммунопрофилактики.

14. Исходы болезни Лайма у детей. Прогноз хронизации. Диспансерное наблюдение у детей.