Противоположные частичные модели, установленные на шарнирный артикулятор по восковым отпечаткам, полученным в положении центральной окклюзии

Этот метод можно использовать при восстановлении одиночных зубов в условиях функциональной окклюзии, при которой остались зубы, которые обеспечивают адекватную и стабильную центральную окклюзию. При осторожной установке моделей по точному и тонкому восковому отпечатку, полученному в положении центральной окклюзии, можно восстановить правильный контакт опорных бугров в положении центральной окклюзии. Легко возникают препятствия в положении центрального соотношения, при рабочих и нерабочих движениях и при выдвижении нижней челюсти вперед, их следует устранять во рту. При использовании воскового слепка большей толщины могут образовываться преждевременные контакты в положении центральной окклюзии.

Некоторые частичные артикуляторы имеют устройство для перемещения моделей из стороны в сторону. Это обеспечивает определенную степень контроля при воспроизведении рабочего или выдвигательного движений нижней челюсти, но этого недостаточно для того, чтобы предотвратить возникновение бугорковых препятствий.

Полные модели можно гораздо точнее устанавливать в положении центральной окклюзии, чем частные, благодаря стабильности, которая обеспечивается смыканием зубов с обеих сторон дуги. Полные модели могут устанавливаться на многих типах артикуляторов различной сложности. Полные модели необходимо использовать, если восстанавливается несколько зубов, и при более значительных дефектах зубных рядов.

Артикуляция полных моделей вручную

Этот метод часто используется в тех случаях, когда задние зубы имеют хороший межбугорковый контакт в положении центральной окклюзии. Но в этом случае трудно определить контакт опорных бугров в положении центральной окклюзии, поэтому существует одинаковая вероятность возникновения при восстановлении зубов преждевременного контакта, правильного контакта или его отсутствия.

Выравнивание поверхностей зубов, трущихся при имитации движений нижней челюсти не дублирует действие дистального направляющего компонента при ее движениях. При использовании этого метода трудно предотвратить возникновение помех в положении центрального соотношения, при рабочих и нерабочих движений и выдвижение ее вперед, если не устранена возможность контакта опорных бугров в положении центральной окклюзии. Преждевременные контакты и препятствия, возникающие при таком восстановлении зубов, должны устраняться во рту.

Полные модели, установленные на упрощенном шарнирном артикуляторе, который не имеет устройства для воспроизведения боковых движений нижней челюсти или выдвижения ее вперед

Небольшой артикулятор имеет дугу закрывания, которая значительно отличается от дуги закрывания больного. Если модели установлены на малом шарнирном артикуляторе по отпечатку в положении центральной окклюзии, закрывание прибора на толщину отпечатка создает контакт зубов моделей, отличается от контакта зубов во рту в положении центральной окклюзии.

Восстановленные при таком соотношении зубы часто имеют преждевременный контакт в положении центральной окклюзии и будут ощущаться больным как «высокие».

Эти приборы слишком малы, чтобы воспроизводить терминальную дугу закрывания в положении центрального соотношения, и не позволяют моделям осуществлять скользящие движения между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии. Это приводит к возникновению преждевременных контактов в положении центрального соотношения и «скольжение по центру». Поскольку эти приборы не воспроизводят движений нижней челюсти, на восстановленных зубах часто возникают: помехи при рабочем и нерабочем движениях и при выдвижении ее вперед. При использовании таких приборов возникают нарушения окклюзии следует выявлять и устранять во время примерки протезов.

Полные модели, установленные на плоскостные артикуляторы с постоянной направляющей функцией при воспроизведении боковых движений нижней челюсти и выдвижении ее вперед

Плоскостные артикуляторы, размеры которых меньше челюстей больного, не могут воспроизводить дугу , описываемую нижней челюстью больного при ее закрывании.При установке моделей на плоскостные артикуляторы по межокклюзионным отпечатками, полученным в положении центральной окклюзии, есть такая же возможность возникновения преждевременных контактов в положении центральной окклюзии, как и при использовании описанных выше упрощенных шарнирных артикуляторов.

Этот недостаток можно компенсировать использованием межокклюзионных отпечатков минимальной толщины без нарушения стабильности их формы. При положительном и стабильном межбугорковом соотношении зубов в положении центральной окклюзии противоположные полные модели могут быть установлены в положение максимального межбугоркового смыкания зубов без межокклюзионных отпечатков, что исключает возможные ошибки. Если есть сомнение в стабильности межбугоркового соотношения зубов моделей, следует использовать межокклюзионные восковые оттиски, полученные в стабильном положении центральной окклюзии.

Малые плоскостные артикуляторы не могут воспроизводить терминальную дугу закрывающего движения нижней челюсти и не имеют приспособления для переноса показаний лицевой дуги. На них непросто воссоздать скользящие движения нижней челюсти между положением начального контакта зубов при центральном соотношении и положением центральной окклюзии.

Следовательно, могут легко возникать преждевременные контакты в положении центрального соотношения и отклоняющие скольжения в положение центральной окклюзии. Плоскостные артикуляторы могут лишь весьма приближенно воспроизводить боковые движения нижней челюсти или выдвижения ее вперед. Дистальный направляющий компонент артикулятора создает лишь отдаленное сходство суставного пути больного. Направляющая функция зубов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед обеспечивает передний направляющий компонент.

Он является доминирующим фактором в размыкании задних зубов и часто помогает избежать возникновения на воссозданных зубах серьезных препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Однако некоторые нарушения окклюзии в форме помех при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед могут возникнуть из-за неточностей механизмов, воспроизводящих суставной путь. Возможность приблизительной имитации на артикуляторе боковых движений нижней челюсти и выдвижении ее вперед позволяет зубному технику планировать относительную толщину металлического компонента комбинированной коронки или металлокерамического протеза. Таким образом, если даже потребуется окончательное подгонки протезов во рту, она не вызовет перфорации золота, пластмассы или фарфора.

Эти приборы подходят для изготовления одиночных зубов и небольших мостовидных протезов в условиях функциональной окклюзии со стабильным положением центральной окклюзии и передним направляющим компонентом, обеспечивающим размыкание задних зубов. Нарушения окклюзии, возникающие при изготовлении протезов с помощью таких приборов, следует выявлять и устранять во рту. К ним относятся преждевременные контакты в положении центральной окклюзии и центрального соотношения, а также бугорки препятствия при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Следует правильно оценивать недостатки этих приборов. Если необходимо воспроизвести положение центрального соотношения или изменить один из основных элементов окклюзии, модели нужно устанавливать как минимум на полурегулируемый артикулятор.

Полные модели, установленные в полурегулируемые артикулятора

Полные модели можно устанавливать, используя межокклюзионные восковые оттиски на любой тип полурегулируемых артикуляторов в положение центральной окклюзии.

Модели верхней челюсти можно устанавливать путем переноса показаний лицевой дуги, используя произвольную или настоящую шарнирную ось. Это позволяет правильно сориентировать верхнюю модель в отношении суставной оси, дает возможность получить более точную дугу вращения в положении центрального соотношения и правильно ориентирует окклюзионные плоскости.

Постановка моделей в центральном соотношении позволяет установить характер имеющихся нарушений в положении центрального соотношения и центральной окклюзии. Когда протез фиксируют при ранее существующей стабильной центральной окклюзии, можно добиться правильного контакта опорных бугров, не создавая новых преждевременных контактов при центральном соотношении. Модели можно также установить в положение центрального соотношения при отсутствии стабильной центральной окклюзии; в этом случае необходимо сформировать новое межбугорковое соотношение в возобновляемых зубах. При таком положении межбугорковое соотношение можно формировать или в положении центрального соотношения, или в более переднем положении в зависимости от выбора зубного техника. При необходимости изменить высоту окклюзии установка моделей с помощью лицевой дуги и межокклюзионных восковых отпечатков, полученных в положении центрального соотношения, уменьшает возможность ошибки. Эти отпечатки позволяют дублировать на таком артикуляторе дугу закрывания и центра вращения нижней челюсти больного. Это означает, что при увеличении или уменьшении высоты окклюзии на артикуляторе новое межбугорковое соотношение зубов будет находиться в положении центрального соотношения.

Все эти артикуляторы имеют регулируемые механизмы воспроизводства угла суставного пути, угла Беннетта и наклона резцового пути. Некоторые из них имеют устройство для регулирования расстояния между элементами, имитирующими суставные головки. Все эти устройства позволяют достаточно точно воспроизводить движения нижней челюсти, но не полностью их дублируют. Вот почему они называются «полурегулируемыми». Угол суставного пути (наклон суставного пути) можно установить на любом из этих артикуляторов путем использования межокклюзионного воскового слепка, полученного при выдвижении нижней челюсти вперед (контрольного прикуса в выдвинутом положении). Угол Беннета можно установить по левому и правому межоклюзионным отпечаткам. В некоторых артикуляторах этого типа механизм установки угла Беннетта не очень чувствительный – здесь можно установить угол, который в среднем составляет 15°.

На артикуляторе «Whip-Mix» угол суставного пути, а также угол Беннетта устанавливается по боковым контрольных отпечатках. Все эти приборы имеют регулируемые механические подставки, воспроизводящие резцовый путь, которые могут быть отрегулированы для имитации резцового пути при выдвижении нижней челюсти вперед и в стороны вдоль равных плоскостей.

Кроме того, если необходимо, матрицу резцового пути можно изготовить из самотвердеющей акриловой массы на любую из этих подставок. Устройства, имитирующие суставной и резцовый пути в этих артикулятора, соответствующих требованиям при изготовлении большинства типов зубных протезов, не создавая помех при выдвижении нижней челюсти вперед и при рабочем и нерабочем ее движениях. Достаточно хорошая маневренность челюстей артикулятора позволяет восстановить гармоничные, направляющие функции зубов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед.

Приборы, имеющие устройства для регулирования межсуставного расстояния и точные механизмы для установки угла Беннетта, позволяют более точно воспроизвести траекторию движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Некоторые из этих артикуляторов дуговые, другие – бездуговые. В дуговых приборах наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти по отношению к направляющей колеи движения суставных сфер или верхней стенки механической ямки остается постоянным при открывающих и закрывающих движениях верхней части артикулятора. В бездуговых артикуляторах наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти по отношению к направляющей колеи движения суставных сфер при открывающих и закрывающих движениях прибора меняется. Следует подчеркнуть, что использование регулируемого артикулятора само по себе не дает надежной гарантии того, что восстановленные зубы будут функционировать в полной гармонии с суставами, нервно-мышечным аппаратом и тканями пародонта. Возможность достаточно точного воспроизведения на артикуляторе положений и движений нижней челюсти позволяет изготовить протезы, которые гармонично входят в комплекс движений нижней челюсти, что также зависит от знаний, опыта и мастерства зубного техника. Выбор типа полурегулируемого артикулятора зависит от того, какую модель выберет доктор. Некоторые считают, что крепкий бездуговый артикулятор с направляющей колеей для движения суставных сфер подходит для большинства манипуляций. Другие предпочитают дуговым артикулятора с регулируемым расстоянием между суставными сферами.

Универсальные артикуляторы

Универсальные артикуляторы точно воспроизводят движения нижней челюсти и устанавливаются по пантографичною или стереографической регистрацию этих движений. Другие методы, в которых используются динамические способы регистрации движений нижней челюсти, включающие технику «функционального воспроизведения траектории движения» и приспособления для правильного расположения челюстей. Эти методы могут использоваться для отдельных случаев в клинической практике.

Универсальные артикуляторы требуют определения и переноса на них терминальной шарнирной оси больного с помощью лицевой дуги, а также изготовления внутриротовых зажимов для получения пантографичных и стереографических изображений. При работе с такими артикуляторами подготовка, получение сохранение движения и установления моделей требуют значительного времени и внимания. Это затрудняет их использование для обычных восстановительных процедур. Они рекомендуются при изготовлении фиксированных коронок и мостов, где необходимо снизить до минимума возможную нагрузку на нервно-мышечную систему и содержащие ткани.

ЗАПИСЬ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Внешнеротовая запись суставного пути. Такая запись делается с помощью лицевой дуги. Внутриротовая часть лицевой дуги соединяется с прикусным валиком. Внешнеротовая часть дуги заканчивается металлическими стержнями, предоставляющие карандаши, устанавливаемых в области суставов перпендикулярно к коже. На щеку больного в области сустава накладывают твердую бумагу так, чтобы его нижний край, изогнутый под прямым углом, был параллельным лицевой дуге, которая представляет окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть. В это время передвигается и лицевая дуга с карандашами, которые очерчивают перемещения головок нижней челюсти. Угол, образовавшийся начерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального суставного пути. Для того чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши ставят у козелка, а их пишущие края направляют вниз. Бумагу укладывают горизонтально на уровне козелка под карандашами.

Запись сагиттального резцового пути. Карандаш ставят в области центральных резцов с помощью стержня, который прикреплен к окклюзионному валику верхней челюсти. Валик помещают горизонтально под прямым углом к стержню. Кончик карандаша размещают напротив резцовой точки, а бумагу располагают в сагиттальной плоскости. При открывании рта и выдвижении нижней челюсти, карандаш будет очерчивать путь резцовой точки. Угол, образующийся между начерченной линией и линией смыкания, будет углом резцового скольжения.

Внешнеротовая запись бокового резцовой пути. С помощью прикусных валиков определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. К прикусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу. Здесь на нем размещают металлическую площадку покрытую тонким слоем черного воска. Подобный стержень, соединенный с верхним прикусным валиком, заканчивается штифтом, который при боковых движениях оставляет следы на воске. Угол, образуемый, называется готическим, или углом бокового резцовой пути.

Внутреннеротовая запись движений нижней челюсти впервые предложена в 1914 году Ейхентопфом. На окклюзионной поверхности верхнего валика закрепляют 4 небольших штифтика, выступающих из воска на 1-2 мм: два в области центральных резцов, два в области моляров справа и слева. На нижнем окллюзионном валике в участках расположения этих штифтиков делают углубления, которые заполняют пластичной массой или амальгамой, которая не затвердела. Затем валики вводят в полость рта и больной должен закрыть рот в положении центральной окклюзии. После этого предлагают больному двигать нижнюю челюсть вперед и в стороны, при этом штифтик чертят бороздки на нижнем валике. После этого дают амальгаме затвердеть и переносят модели в индивидуальный безсуставной артикулятор.

Заданния для самоконтроля:

Планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех ортопедических конструкций, диагностическое сошлифовывание и восковое моделирование (wax up), использование метода set up (например, для изготовления позиционера), монтаж прикусного устройства для записи готического угла и определения центрального соотношения — далеко не полный перечень показаний к применению артикулятора.

Основные типы артикуляторов.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеана-томические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу – дуговые («Аrсоn») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 1).

Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей.

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или аксио-графические записи движений нижней челюсти (артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.).

Полностью регулируемая имитация движений нижней челюсти предполагает не только наличие соответствующего артикулятора, но прежде всего регистрацию соответствующих данных у пациента, поэтому полностью регулируемые артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии. Вместо них на практике, как правило, используют частично регулируемые индивидуальные артикуляторы в сочетании с полученными у пациента блоками, фиксирующими переднюю и боковые окклюзии, и переносом соответствующих показаний в артикулятор.

 

 

Рис. 1. Различие суставных механизмов артикуляторов «Аrсоn» (а) и «Non-Arcon» (б) [Ahlers M., 1998].

а – суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверхности зубов («скользящий» артикулятор); б – суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных суставных углов («суставной» артикулятор).

Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Аrсоn». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма.

В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Arcon» колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик – в верхней части прибора.

К артикуляторам типа «Аrсоn» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикулято-ров прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка. Артикуляторы типа «Агсоп» имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются окклюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов.

Применяют также артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные – как в артикуляторе типа «Аrсоn».

Кроме суставного механизма, артикуляторы имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов.

Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные компоненты движений нижней челюсти.

Для изготовления большинства видов ортопедических конструкций допустимо использование полурегулируемых артикуляторов. Суставной путь одних артикуляторов – прямой (например, у «Гнатомата»), других – изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка («Stratos-200»).

Артикуляторы типа «Аrсоn» могут быть использованы при изучении функциональной окклюзии естественных зубов, так как окклюзи-онные контакты определяются не суставными путями артикулятора, как в артикуляторах «Non-Arcon», a наоборот, они сами влияют на движения нижней челюсти, характер скользящих контактов зубных рядов.

Преимущества использования артикуляторов типа «Аrсоn»:

• суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы для индивидуального варьирования формы суставных ямок и особенностей движений суставных головок;

• увеличение межальвеолярной высоты и связанное с ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку суставных путей относительно камперовской (или франкфуртской) горизонтали, которая всегда идентична с верхней частью артикулятора;

• при программировании медиотрузионного движения с помощью эксцентрических регистратов не нужно производить последующую настройку сагиттального суставного движения;

• соответствие построения артикулятора анатомии сустава человека позволяет лучше представить (понять) биомеханику движений нижней челюсти.

Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Аrсоn» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: необходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов.

В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Аrсоn» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт.

Артикулятор «Non-Arcon» имеет следующие недостатки:

• увеличение вертикальных соотношений челюстей и связанное с ним удлинение резцового штифтаизменяет настройку угла сагиттального суставного пути по отношению к камперовской горизонтали, поскольку последняя представляет обой верхнюю часть артикулятора, в то время как настройка сагиттального суставного пути происходит по нижней части артикулятора (конструктивная особенность). Рамы артикулятора должны быть всегда параллельны;

• невозможность изменения формы суставной головки и суставного бугорка;

• трудности в установке углов Беннетта. Если этот угол более 5°, то по таблице нужно изменить угол суставного пути, который уже настроен;

• расположение головки (шарика) в верхней части, а ямки в нижней части не соответствуют строению естественного ВНЧС человека, что затрудняет понимание функции этого сустава.

Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» – надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют прикусными блоками в дуговых артикуляторах, а затем величины этих углов переносят в бездуговые артикуляторы.