Коментар:

Факторами ризику розвитку ТЕЛА є фонові захворювання з ураженням судин (серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу, варикозні

зміни вен нижніх кінцівок, травми кінцівок, злоякісні новоутворення, коагу-лопатії), медичні маніпуляції (оперативні втручання на серці, судинах, орга­нах малої миски, катетеризація судин, ендоваскулярні процедури, тривала іммобілізація кінцівок, неправильний режим дозування антикоагулянтів). Ймовірність розвитку ТЕЛА підвищується за наявності симптомів ТЕЛА в анамнезі, за вагітності, а ранньому післяпологовому періоді, за збиткової маси тіла, у похилому віці, у жінок, що приймають оральні контрацептиви, та в осіб, які мають групу крові 1 (А).

Діагностика

Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів:

1. Легенево-плевральний синдром — бронхоспазм, задишка, ядуха, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень.

2. Кардіальний синдром — загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набухання шийних вен, ціаноз, акцент II тону та шуми над леге­невою артерією, шум тертя перікарду, зміни на ЕКГ — ознака Мак-Джи-на-Уайта — Si-Оз-Тз, відхилення електричної вісі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя — «P-pulmonale» та правого шлуночка серця.

3. Абдомінальний синдром — біль або важкість у правому підребер'ї.

4. Церебральний синдром — втрата свідомості, судоми, парези.

5. Нирковий синдром — симптоми анурії.

Коментар:

Ключ до діагнозу ТЕЛА полягає в постійному пошуку її симптомів у па­цієнтів відповідних категорій. Вторинними ознаками ТЕЛА можуть бути підвищення температури тіла в післяопераційному періоді (особливо на 3—10 день), лихоманка в умовах ліжкового режиму, «нез'ясована» задиш­ка, «нез'ясований» біль у грудях, мігруючі пневмонії, поява швидко минаю­чого плевриту (фібринозного або ексудативного, особливо геморагічного), кровохаркання, погіршення перебігу фонових соматичних захворювань.

Клінічна підозра щодо ТЕЛА потребує інструментального підтвердження.

Рентгенографія легень: характерне високе стояння склепіння діафраг­ми, розширення кореня легені, сітчасто-вузлові затемнення, плевральні на­шарування, інфільтрація.

Сканування легень: харакгермі сегментарні га дольові дефекти пер-фузії, вентиляційно-перфузійні розлади.

Ангіопульмонографія: «обрив» судин, дефекти наповнення артеріаль­ного русла легень.

Зразки формулювання діагнозу

1. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Мала тромбоемболія легеневої артерії, підгострий перебіг. ХНК_ІІАст|, ДН_ІІст. Кровохаркання.

2. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. ХНК_ІІАст|, ДН_ІІст.

3. Гострий передньо-перетинковий інфаркт міокарда лівого шлуночка (5.06.99). Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (24.06.99). ХНК_ІІБст|, ДН_ІІІст.

Лікування

Коментар:

Основними напрямками терапії ТЕЛА є швидке стримування тромбоутворення, активація лізису тромбоемболів, попередження подальшого тромбоутворення, симптоматичне лікування.

Лікувальна тактика щодо гострої ТЕЛА передбачає 3 етапи терапії. І — за першої підозри на ТЕЛА в/в крапелько швидко 10000—15 000 ОД гепарину.

II — в/в крапельне стрептокіназа 250 000 ОД + по 5000-10000 ОД гепа­рину кожні 6 годин (критерієм ефективної гепаринотерапії є показник часу зсідання крові, у 2 рази більший від вихідного). д^ Існують 2 види гепаринотерапії:

• 1) безперервний — гепарин в дозі 1000 ОД за годину вводиться в/в кра-Ніельно;

НІ 2) переривчастий — передбачає в/в шлях введення 5000 ОД гепарину кожні 4 години або 7500 ОД кожні 8 годин, або 20000 ОД кожні 12 годин. Добова доза повинна скласти 30000 ОД препарату. З цією ж метою в/в болюсно вводиться 250—500 тис. ОД кабікінази на 250 мл 5% розчину глюкози з подальшою інфузією в/в крапелько 100 тис. ОД на годину кабікінази на 100 мл фізрозчину або глюкози протя-; гом 24 годин.

і III — за відсутності ефекту від 1 та II етапів показана емболектомія не \ пізніше 2 години від початку захворювання.

Лікування рецидивуючої ТЕЛА полягає у призначенні на тривалий строк непрямих антикоагулянтів (6—12 місяців) під конгролем протромбіно-вого індексу в межах 40-60%. За відсутності ефекту — накладання П-подібних швів на нижню порожнисту вену або встановлення у ній фільтру Mobin-Uddin.

Препарати для лікування тромбоемболії легеневої артерії

Назва препарату	Форма випуску	Дозування:
Антикоагулянти прямої дії
Гепарин	Флакони 5 мл	1 мл містить 5000 ОД. Дозування індивідуаль­не, за потребою. Контроль за ефективністю визначається подовженням у 2-3 рази від вихідного часу зсідання крові за ЛІ-Уайтом. Шляхи введення: в/в, в/м, п/ш.
Гепарибене-натрій (гепарин-натрій)	Ампули по 0,2 мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках	1 амп.— 5000 ОД гепарину. 1 мп містить 5000 ОД діючої речовини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД діючої речови­ни. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в.
Гепарибене-кальцій (гепарин-кальцій)	Ампули по 0,2 мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках	1 амп.— 5000 ОД гепарину. 1 мл містить 5000 ОД діючої речовини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД діючої речови­ни. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в
Гепарин Біохемі (гепа­рин-натрій)	Ампули по 1 мл. Флакони по 5 мл	1 амп.— 5000 ОД водного розчину діючої речо­вини. 1 фл,— 25000 ОД препарату.
Фраксипарин (надропарин кальцій)	Шприц по 0,3 мл препарату	1 мл — 25000 ОД діючої речовини. Дозується залежно від маси тіла. 1 разова доза до 50 кг — 0,2 мл, від 51 до 70 кг — 0,3-0,4 мл, від 71 до 95 кг — 0,4-0,6 мл на добу.
Антикоагулянти непрямої дії
Неодикумарин (варфарин)	Табл. по 0,05, 0,1 г.	Разова доза — 0,3 г. Добова доза — 0,9 г.
Нітрофарин	Табл. по 0,005 дію­чої речовини.	Добова доза в перший день 0,01-0,02. Надалі — 0,005 на добу.
Синкумар	Таблетки по 0,004: 0,02.	Добова доза в перший день — 0,008-0,016, на­далі дозування відповідно до індексу про­тромбіну. Підтримуюча доза — 1-6 мг на добу.
Фенілін	Таблетки по 0,03.	Разова доза — 0,05, добова — 0,2.
Омефін	Таблетки по 0,05.	Разова доза — 0,05-0,1, добова доза — 0,2. Підтримуюча доза — 0,1-0,5 на добу.
Антиагреганти
Ацетилсаліци- | Таблетки по 0,5; ппва кислота If) 1 0 25		Добова доза на 1 прийом 0,1.

Назва препарату	Форма випуску • ,;-	Дозування ^'л;-,^;;11'''::!''.
Ацетил-саліцил-бене	Таблетки по 0,1; 0,3; 0,5.	Добова доза на 1 прийом 0,1.
Курантил (дипіридамол)	Таблетки по 0,025; 0,075.	Разова доза — 0,05, добова доза—0,15 на 3 прийоми. Максимальна добова доза — 0,45 за 3-6 прийомів.
Тіклід (тикло-пидин гідро-хлорид)	Таблетки в обо­лонці по 250 мг діючої речовини.	Разова доза — 250 мг, максимальна добова до­за — 1000 мг.
Мах-ЄРА ((йз-полінена-сичені жирні кислоти)	Капсули 1,0	30% суміші ейкозапентаєнової та докозагек-саенової кислот. Разова доза — 2,0, добова до­за — 6,0.
Теком	Капсули по 0,5.	43% суміші (Оз-поліненасичених жирних кислот. Разова доза — 1,0. Добова доза — 4,0 на 4 прийоми.
Фібринолітичні препарати
Кабікіназа (стрептокіназа)	Флакони із люфілі-зованим порошком по 250000 та 1500000 ОД діючої речовини.	Разова доза — 250000-1500000 ОД вводять в/в крапельно на 100 мл фізрозчину або розчину глюкози упродовж ЗО хвилин.
Фібринолізін	Флакони по 20000 ОД діючої речовини.	Вводять в/в крапельне зі швидкістю 10-12 кра­пель за хвилину. Загальна разова доза — 20-40 тис. ОД
Стрептоліаза (стрептокіназа)	Ампули по 250000 та 500000 ОД діючої речовини.	Разова доза — 100 — 250 тис. ОД, добова до­за — 1500000 ОД.
Актилізе (альтеплаза)	Флакони, що містять 10, 20, 50 мг діючої речо­вини, у сполученні з флаконом води для ін'єкцій.	100 мг препарату вводять в/в крапельне упро­довж 2 годин (10 мг в/в болюсно протягом 1-2 хвилин, потім 90 мг в/в крапельно). Загаль­на доза — 1,5 мг/кг ваги. Перед застосуванням актилізе в/в болюсно вводять 5000 ОД гепарину і продовжують після введення актилізе у вигля­ді в/в крапельної інфузії 1000 ОД на годину 24-48 годин.
урікіаза		В/в болюсно упродовж 10 хвилин вводять 4400 ОД/кг у 15 мл стерильної води, підтриму­юча терапія 4 400 ОД/кг упродовж 12 годин.