Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы

Выбор терапии	1 ступень – легкая степень тяжести	2 ступень – среднетяжелая степень	3 ступень – тяжелая степень тяжести
Противовоспа- лительная терапия	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель поменять на ингаляционные кортикостероиды	Ингаляционные кортикостероиды при неэффективности добавить оральные кортикостероиды
Бронхорасширя-ющая терапия для длительного применения в сочетании с противо- воспалительной терапией	Не показана	Теофиллин пролон- гированного действия или бета-2-агонисты	Теофиллин про- лонгированного действия или бета-2-агонисты
Бронхорасширя-ющая терапия для быстрого купирования приступа	Ингаляционные В-2-агонисты ко- роткого действия или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид	Ингаляционные В-2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сут- ки или теофиллин короткого дейст- вия или ипратропи- ум бромид	Ингаляционные В-2-агонисты корот- кого действия не чаще 4 раз в сутки или теофиллин ко- роткого действия или ипратропиум бромид

Астматический статус

Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников.

Механизм развития астматического статуса.

В основе астматического статуса лежит гиперреактив­ность бронхов, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. В результате бронхиальной обструкции происходит эмфизема­тозное вздутие легких с уменьшением их динамической рас­тяжимости и усилением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффективна. Нарастание дыхательной недоста­точности приводит к первичному метаболическому ацидозу.

Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности.

Основные клинические проявления астматического статуса:

• мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ);

• непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тя­жесть состояния;

• усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз;

• на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дис­танционные шумы);

• часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмечается коробочный перкуторный звук над легкими;

• возможна подкожная или медиастинальная эмфизема;

• лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция.

Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физи­ческих сил ребенка приводят к помрачению сознания и раз­витию гипоксемической комы.

Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии.

Пациенты с астматическим статусом подлежат экстрен­ной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1. Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффективности - 100% через маску или носовой катетер.

2. Провести оценку предшествующей терапии: ее длительность, применяемый препарат (теофиллин или В-2-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

3. Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из препаратов Р-2-адреномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэро­золя, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повторение процедуры.

4. При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня), продолжить ингаляционную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут - 3 часа - 6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэрозольного баллончика.

5. Инъекции В-2 адреномиметиков: тербуталина, фенотеро­ла, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпа-томиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

6. Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

7. Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.

Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показате­лей газового состава крови.

Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, по­казан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Абсолютные показания для искусственной вентиляции легких:

• помрачение или потеря сознания;

• ослабление дыхательных шумов;

• генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных покровов, гипотония мышц;

• брадикардия, падение артериального давления.

Профилактика бронхиальной астмы

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: индивиду-альный календарь прививок на фоне десенсибилизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аквариумов и пр.).

3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Ведение дневника жизни.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Прогноз.

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте, в ос­новном, благоприятный. Положительная динамика объясня­ется снижением с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают уряжаться и посте­пенно проходят, наступает выздоровление.

Выздоравливают до 51% детей, у 36% - отмечается улучшение, у 11,5% без изменений, в 1,3% случаев течение астмы ухудшается.

19