Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение дифтерии.

2. Какими свойствами обладает возбудитель дифтерии?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм развития дифтерии?

6. Каковы основные клинические проявления дифтерии ротоглотки?

7. Каковы основные клинические проявления дифтерии ды­хательных путей?

8. Каковы основные клинические проявления дифтерии глаза?

9. Каковы основные клинические проявления дифтерии кожи?

10. Каковы основные клинические проявления дифтерии на­ружных половых органов?

11. Какие принципы лечения дифтерии?

12. Какие осложнения дифтерии вы знаете?

13. Какие профилактические и противоэпидемические меро­приятия проводят при дифтерии?

КОКЛЮШ

Коклюш - острое инфекционное заболевание с аэро­зольным механизмом передачи, характеризующееся судо­рожным приступообразным кашлем и затяжным течением.

Первое упоминание о коклюше относится к XI веку, в трудах Авиценны даны отдельные признаки болезни. Под­робное описание заболевания сделал впервые в 1578 году Juillaume de Baillou. В 1906 году возбудитель был открыт во Франции учеными J. Boudett и O. Gengou. В России клиниче­ская картина коклюша была наиболее полно описана осново­положником отечественной педиатрии С.Ф. Хотовицким в 1847 году.

Длительное время коклюш занимал одно из первых мест по показателям заболеваемости и летальности, среди инфек­ционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. После введения в 1959-1960 годах активной иммуни­зации, произошло значительное снижение этих показателей.

Этиология.

Возбудитель коклюша - коклюшная палочка (Воrdetella pertussis) представляет собой короткую неподвижную, грамотрицательную палочку, с нежной капсулой. Выращивается в аэробных условиях на специальных средах, содержащих примесь крови (картофельно-глицериновом кровяном агаре). Известно 3 серотипа возбудителя. Все они в процессе роста и развития образуют экзо- и эндотоксин, к которому наиболее чувствительна центральная нервная система (дыхательный и сосудодвигательный центры).

Во внешней среде коклюшная палочка неустойчива и быстро погибает, так как чувствительна к высокой темпера­туре, солнечному свету, высушиванию и воздействию дезинфектантов.

Эпидемиология.

Источник инфекции.

Больной человек.

Механизм передачи инфекции.

Аэрозольный.

Путь передачи инфекции.

Воздушно-капельный.

Заражение происходит при близком контакте с больным во время кашля, чихания, крика. Радиус рассеивания возбу­дителя около 2-2,5 метров. Через третьи лица и вещи инфек­ция не передается, так как вне организма возбудитель быстро погибает.

Больной становится заразным с самых первых дней бо­лезни и с последних дней инкубационного периода, когда не удается еще распознать признаки заболевания, что усиливает опасность распространения инфекции.

Наибольшая заразительность отмечается в конце ката­рального и на высоте судорожного периода болезни, затем она постепенно ослабевает, исчезает приблизительно через 30 дней от начала приступов кашля. После чего даже при еще продолжающемся кашле, выделение коклюшных палочек прекращается.

Большое эпидемиологическое значение имеют больные с легкими и стертыми формами коклюша, которые чаще встречаются среди детей старшего возраста и взрослых. Бак­териологическими и серологическими исследованиями уста­новлено, что в очагах коклюша стертые формы (без судо­рожного кашля) обнаруживаются в 30% случаев.

Восприимчивость человека к коклюшу очень велика. Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, боле­ют коклюшем все, начиная с периода новорожденное™ и до глубокой старости, но чаще всего болеют дети от 1 года до 7 лет.

В период с 1921 по 1945 годы заболеваемость коклюшем в России составляла в среднем 314 на 100.000 населения. По распространенности коклюш постоянно занимал 2 место по­сле кори. После введения специфической иммунизации в 1959-1960 годах, заболеваемость стала постепенно снижаться и к 1980 году она составила от 5-12,3 на 100.000 населения. Начиная с 1981 года, на территории России вновь произошел подъем уровня заболеваемости коклюшем, что связывают с низким охватом детского населения профилактическими прививками. При современном коклюше наблюдаются волны эпидемического нарастания заболеваемости через каждые 1-3 года. Закономерно увеличение заболеваемости в осеннее-­зимнее время года.

После перенесенного заболевания иммунитет остается на всю жизнь.

Входные ворота инфекции.

Слизистая оболочка дыхательных путей.

Механизм развития коклюша.

В месте внедрения и размножения возбудитель вызывает воспаление, отек слизистой оболочки (наиболее выраженные в гортани, голосовых связках, легких), а также происходит выделение токсина. Токсин постоянно раздражает нервные рецепторы блуждающего нерва, иннервирующего слизистую оболочку дыхательных путей. Это возбуждение передается в дыхательный центр, где постепенно формируется очаг по­стоянного возбуждения. Любое раздражение: психическое, физическое (осмотр зева), болевое или наслоение вторичной инфекции (ОРВИ, кори и пр.) легко вызывает ответ с этого очага возбуждения и обусловливает усиление или продление приступов кашля и, наоборот, он может быть подавлен при создании других очагов возбуждения (смена окружающей обстановки, увлечение интересной игрой, чтением и пр.).

Приступы судорожного кашля вызывают расстройства ритма, глубины и частоты дыхания, а у детей раннего возрас­та могут возникать остановки дыхания (апноэ), вследствие перераздражения дыхательного центра, что приводит к на­рушению легочной вентиляции и кислородной недостаточно­сти (гипоксии и гипоксемии). В легких происходят многооб­разные патологические изменения, в виде бронхоспазма, ате­лектазов, эмфиземы, как проявление дыхательных рас­стройств, связанных с повторяющимися тяжелыми спазмати­ческими приступами. Коклюшный токсин воздействует так­же на сосудистую систему, на головной мозг, о чем свиде­тельствуют происходящие там гемодинамические наруше­ния.

В процессе заболевания формируется антитоксический иммунитет с помощью иммуноглобулинов класса А, М, О.

В клинической картине заболевания различают четыре периода:

1. Инкубационный период.

2. Катаральный период.

3. Спазматический период (период разгара).

4. Период реконвалесценции (обратного развития или раз­решения заболевания).

Клинические проявления зависят от вирулентности воз­будителя, возраста больного и состояния его иммунитета.

Инкубационный период в среднем составляет 14 дней.

Основные клинические проявления коклюша:

Катаральный период протекает - 1 -2 недели, может уд­линяться до 3-4 недель (он тем короче, чем младше ребенок), при этом.

• температура субфебрильная или нормальная;

• симптомы интоксикации незначительные;

• умеренно выражены симптомы поражения верхних дыха­тельных путей: сухой, навязчивый кашель, нередко на­сморк с вязким, слизистым отделяемым.

В этом периоде коклюш напоминает течение ОРВИ. Но в дальнейшем кашель становится все упорнее и навязчивее, особенно по ночам.

В спазматический период (период разгара);

• кашель принимает характер судорожных приступов, воз­никающих внезапно, кашлевые толчки следуют быстро друг за другом, не давая передохнуть ребенку, лицо синеет, а за­тем краснеет, становясь багрово-красным, вены на шее набу­хает, дыхание задерживается, рот широко раскрывается, язык высовывается, после чего происходит глубокий вдох со свистом и протяжным громким своеобразным звуком (ре­приз), вследствие спазма голосовой щели, приступ обычно заканчивается рвотой или отхождением небольшого количе­ства вязкой мокроты;

• отмечается одутловатость лица, отечность век и припух­лость губ, общая пастозность, особенно на кистях и стопах, цвет кожных покровов становится сероватым с цианозом (при тяжелом течении коклюша);

• могут быть кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, в ко­жу век и лица, носовые кровотечения;

• под языком на уздечке языка появляется язвочка, покры­тая беловатым налетом (в результате трения языка об острые резцы).

• со стороны легких, даже при наличии сильных приступов сколько-нибудь резкие изменения, как правило, отсутствуют;

• во время приступа могут отмечаться непроизвольное мо­чеиспускание и дефекация;

• изменения в периферической крови: высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз, СОЭ нормальная или замедленная.

После приступа на некоторое время наступает покой, ре­бенок играет, чувствует себя здоровым, но потом все начи­нается сначала. В начале болезни такие приступы непродол­жительны, но по мере ее развития, особенно при тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному ребенку покоя ни днем, ни ночью.

Продолжительность спазматического периода колеблется в пределах от 2-3 недель до 2 месяцев. Затем приступы ослабевают, уряжаются, болезнь постепенно переходит в четвер­тый период.

Период разрешения (реконвалесценции):

• кашель теряет судорожный характер, становится все реже;

• исчезает рвота, но приступы кашля могут провоциро­ваться эмоциональным напряжением или физической на­грузкой.

Однако и позднее, при присоединении ОРВИ, кашель снова может приобрести характер приступов - это рефлекторно возникающая следовая коклюшная реакция.

Клинические формы коклюша разнообразные, их тя­жесть определяется частотой приступов, длительностью су­дорожного периода и осложнениями.

Легкая форма - частота приступов не превышает 10-15 в сутки, общее состояние в межприступный период не нару­шено. Часто она протекает атипично и потому просматрива­ется.

Среднетяжелая форма - число приступов 16-25 в сутки;

все периоды развертываются, как обычно, но с умеренным нарушением самочувствия ребенка.

Тяжелая форма - число приступов достигают 30 и более в сутки, при этом самочувствие ухудшается, ребенок стано­вится вялыми, нарушаются сон, аппетит. Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом и нарушением ритма дыхания, вплоть до возникновения апноэ. Эта форма часто сопровождается расстройствами со стороны ЦНС, может возникнуть энцефалопатия, проявляющаяся судорогами и угнетением сознания.

Особенности современного коклюша - это преобладание легких и атипичных форм вследствие массовой противококлюшной иммунизации детей.

Особенности течения коклюша у детей раннего воз­раста:

• укорочены инкубационный и катаральный периоды, а спазматический - удлинен до 50-60 дней;

• приступы кашля своеобразны, состоят из коротких выды­хательных толчков, вначале появляется гиперемия надбровных дуг, затем лица, которая сменяется цианозом лица и слизистых оболочек полости рта, кашель большей частью без реприз;

• приступы кашля часто сопровождаются остановкой ды­хания (апноэ) и асфиксией;

• могут наблюдаться судороги.

Все это обусловливает тяжесть коклюша у детей ранне­го возраста и частоту осложнений.

Лабораторная диагностика коклюша:

1. Бактериологический метод (посев материала из носо­глотки на среду Борде-Жангу).

2. Серологические методы (метод флюоресцирующих анти­тел, реакция агглютинации, реакция связывания компле­мента).

3. Анализ периферической крови (высокий лейкоцитоз, в основном за счет лимфоцитоза).

Осложнения.

1. Диарейный синдром связан с воздействием коклюшного токсина на моторику кишечника, недостаточностью фер­ментативных систем, чаще развивается у детей раннего возраста и проявляется поносом.

2. Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) развиваются при тяжелых формах коклюша с явле­ниями апноэ, проявляются общим беспокойством, нару­шением сна ночью, тремором конечностей, судорожным синдромом с кратковременной потерей сознания.

3. Сосудистые расстройства проявляются кровоизлияния­ми в кожу и слизистые, носовыми кровотечениями.

Прогноз.

Прогноз коклюша в значительной степени зависит от возраста ребенка, тяжести течения и наличия осложнений. Для старших детей коклюш не очень опасен.

Прогноз остается серьезным у детей раннего возраста при присоединении осложнений (пневмонии, асфиксии, энцефалопатии).

Летальность среди детей до года достигает 0,1-0,9%.

Основные принципы лечения.

1. Госпитализации подлежат дети раннего возраста с тяже­лой формой коклюша, с осложнениями или с сопутствующими заболеваниями.

2. Необходимо создать охранительный режим, максимально исключить все раздражители (психические, физические, болевые и пр.).

3. Основной задачей патогенетической терапии при тяже­лых формах является борьба с гипоксией, проводится оксигенотерапия в кислородных палатках, при этом кон­центрация кислорода должна быть не выше 40%, при легких и среднетяжелых формах показана аэротерапия (длительное пребывание на свежем воздухе), при оста­новке дыхания - ИВЛ.

4. Для улучшения бронхиальной проходимости назначается эуфиллин внутрь или парентерально (особенно в случае появления признаков нарушения мозгового кровообра­щения, при обструктивном синдроме, отеке легких).

5. Для разжижения вязкой мокроты: мукалтин, мукопронт, раствор йодистого калия; противокашлевые препараты детям после 2-х лет - глауцина гидрохлорид, глаувент и др.

6. Ингаляции с раствором натрия гидрокарбоната, эуфиллина, новокаина, аскорбиновой кислоты.

7. Проведение постуральных дренажей, отсасывание слизи.

8. Диетическое питание.

9.Седативные средства: седуксен, фенобарбитал (умень­шают частоту присту-пов).

10. Иммуномодуляторы.

11. Антибактериальная терапия: эритромицин, рулид, вильпрафен, суммамед (препятствуют колонизации коклюш­ных бактерий, но эффективность их ограничивается ран­ними сроками заболевания, помимо этого они показаны при присоединении вторичной бактериальной инфекции) курс лечения - 8-10 дней.

12. Противококлюшный иммуноглобулин (детям до 2 лет).

13. Витаминотерапия.

Профилактические и противоэпидемические меро­приятия при коклюше:

1. В условиях неполной и поздней диагностики больной изолируется на 30 дней от начала заболевания в домаш­них условиях, а при тяжелых формах и по эпидемиче­ским показаниям проводится госпитализация.

2. На очаг накладывается карантин на 14 дней с момента разобщения с заболевшим, проводится выявление кон­тактных, взятие их на учет и ежедневное наблюдение за ними (выявление кашляющих) с 2-х кратным бактерио­логическим обследованием, с интервалом - 7-14 дней (до получения 2-х отрицательных анализов).

3. Разобщению подлежат только дети до 7-ми лет.

4. Проведение текущей дезинфекции во время карантина.

5. Специфическая профилактика: плановая активная имму­низация детей до года АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной). Вакцинация АКДС: с 3-х месяцев трехкратно с интерва­лом 30 дней.

I ревакцинация АКДС - через 1,5-2 года после вакцина­ции.

Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не про­водятся.

Детям до года, не привитым против коклюша, по пока­заниям вводится иммуноглобулин.