Сепсис новорожденных

Сепсис - это тяжелое инфекционное заболевание, харак­теризующееся генерализованным течением воспалительных процессов, возникающих вследствие проникновения пато­генных микроорганизмов или их токсинов в кровь, на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.

Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношен­ных детей и около 1% - у недоношенных.

В структуре младенческой смерти сепсис занимает 3-4 место (10-12%).

Сепсис представляет собой бактериальную инфекцию с первичным (входные ворота) или вторичным (возникающим метастатическим путем) очагом, из которого постоянно или периодически в кровяное русло поступают патогенные мик­роорганизмы, вызывая тяжелые проявления заболевания.

Микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные процессы у новорожденных (Клигман p.M., Клапп д.У.)

Микроорганизмы	Раннее начало	Позднее начало	Нозокомеальные (госпитальные) штаммы
Бактерии
Стрептококки группы В	да	да	нет
Стрептококки группы D (энтерококки)	да	нет	да
Кишечная палочка	да	да	да
Клебсиелла	да	да	да
Синегнойная палочка	нет	нет	да
Стафилококк эпидермальный	нет	нет	да
Стафилококк золотистый	нет	нет	да
Гемофильная палочка	да	да	нет
Вирусы
Простой герпес	редко	да	редко
Цитомегаловирусы	да	нет	да
Респираторно-синцитиальный	нет	нет	да
Ротовирус	нет	нет	да
Энтеровирусы	да	да	да
Грибы
Кандида альбиканс	да	нет	да
Другие грибы	нет	нет	да

Факторы риска развития сепсиса:

• массивность и вирулентность инфекции (особенно, гос­питальных штаммов);

• иммунодефицитное состояние ребенка;

• позднее начало лечения или недостаточная санация ло­кальных форм гнойно-септических инфекций;

• нарушение правил ухода за ребенком и асептики при вы­полнении манипуляций;

• хронические очаги инфекции у матери и др.

Ведущими звеньями в механизме развития сепсиса явля­ются свойства возбудителя, массивность заражения и состоя­ние иммунитета организма. Кроме того, у новорожденных детей развитию сепсиса способствуют незрелость органов и систем, а также склонность к генерализации процесса.

Основные звенья механизма развития сепсиса по г.Н. Сперанскому:

Входные ворота --- Местный воспалительный очаг --- Бактериемия ---Сенсибилизация (иммунологическая перестройка организма) --- Септи­цемия --- Септикопиемия.

По локализации первичного очага (входные ворота) раз­личают сепсис:

• пупочный;

• кожный;

• легочный;

• кишечный;

• отогенный;

• катетеризационный;

• криптогенный.

Предвестники сепсиса:

• отсутствие увеличение массы тела;

• позднее отпадение пуповинного остатка;

• вялое заживление пупочной ранки;

• элементы гнойничковой сыпи на коже;

• слизистые выделения из носа (ринит).

Ранние клинические признаки сепсиса:

• симптомы локального гнойного очага;

• изменение поведения и внешнего вида ребенка (блед­ность кожных покровов, частые срыгивания, общее бес­покойство, сменяемое вялостью).

Основные клинические проявления периода разгара сепсиса:

• на фоне интоксикации, формируется септический «хабитус» ребенка: кожа сухая, бледная, с серовато-цианотичным оттенком, затем обезвожива-ние кожи сме­няется отечностью, пастозностью с участками уплотнения (склеремы), снижается тургор тканей, могут появить­ся гнойничковые элементы или геморрагические высы­пания;

• непостоянство температурной кривой (от субфебрильной и даже субнормальной до гектической);

• присоединяются диспептические расстройства: упор­ные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела;

• изменения со стороны нервной системы: вялость, гипорефлексия, снижение сосательного рефлекса, судороги;

• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, глухость сердечных тонов, расши­рение границ сердца, отечность, нарушение микроцирку­ляции (мраморность кожи, симптом «белого» пятна), мо­жет развиться коллапс;

• изменения со стороны дыхательной системы: одышка, апноэ;

• увеличиваются печень и селезенка.

Позже могут присоединиться геморрагический, анемиче­ский, желтушный, мочевой синдромы, септический шок.

Различают следующие клинические формы сепсиса:

1. Септицемия.

2. Септикопиемия.

Септицемия (септический шок) возникает в связи с мас­сивным поступлением в кровяное русло патогенных микро­организмов. Чаще наблюдается у недоношенных новорож­денных. Протекает, как правило, без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение.

Основные клинические проявления септицемии:

• выражены симптомы интоксикации;

• высокая лихорадка;

• кожные покровы бледные с цианотичным оттенком;

• диспептические расстройства: срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, стул жидкий;

• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, глухость тонов, гипотония;

• стремительное падение массы тела;

• развивается септический гепатит.

Ребенок может погибнуть от септического шока в тече­ние короткого времени.

Септикопиемия характеризуется волнообразным тече­нием в связи с постоянным развитием в организме новых (пиемических) метастатических очагов. Эта форма сепсиса чаще развивается у доношенных новорожденных.

Основные клинические проявления септикопиемии:

• выраженные симптомы интоксикации;

• признаки дыхательной недостаточности (приступы асфиксии);

• признаки сердечно-сосудистой недостаточности (циа­ноз кожных покровов и слизистых оболочек, тахиаритмия, гипотензия);

• развиваются новые гнойные метастатические очаги сеп­тикопиемии в различных органах, имеющие соответст­вующие клинические проявления (деструктивная пнев­мония, энтероколит, остеомиелит, парапроктит, отит, гнойный менингит и др.).

По продолжительности течения сепсиса выделяют:

1. Острое течение - от 3 до 6 недель.

2. Подострое течение - от 1,5 месяцев до 3 месяцев.

3. Затяжное течение - более 3-х месяцев.

Достоверные признаки сепсиса новорожденных:

• наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка в анте-, интра- и постнатальном периодах);

• последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов;

• выраженность симптомов интоксикации: повышение температуры, бледно- землистый цвет кожи, потеря массы тела, нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой дея­тельности, возникновение желудочно-кишечных рас­стройств;

изменение лабораторных показателей: анемия, увеличе­ние СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму­лы влево (появление юных форм);

• положительные результаты посевов на микрофлору кро­ви и других биологических жидкостей;

• изменение иммунологического спектра (снижение имму­ноглобулинов G).

Основные принципы лечения сепсиса

Цели:

• Борьба с патогенным возбудителем.

• Повышение иммунных сил организма.

• Санация очагов инфекции.

1. Стартовая терапия (комбинация антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов): ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами. Смена курсов ка­ждые 7-10 дней.

2. Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плаз­ма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы элек­тролитов на основании ионограммы, альбумин, реополиглюкин.

3. Иммунокоррегирующая терапия: специфический имму­ноглобулин, препараты плазмы, препараты крови.

4. Местное лечение пиемических очагов (хирургическая обработка, промывание антисептическими растворами, аэрозоли с антибиотиками, повязки с бактериофагом, ге­ли и мази с репарантами).

5. Физиотерапия: СВЧ, УВЧ.

6. Патогенетическая и симптоматическая терапия: фермен­ты, витамины, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоа­гулянты и др.

Прогноз. Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбуди­теля, состояния иммунитета, своевременности и адекватно­сти терапии. Он остается достаточно серьезным у детей группы риска.

Профилактика.

1. Соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком раннего возраста.

2. Профилактика внутрибольничной инфекции.

3. Своевременное лечение локальных форм гнойно-септических заболеваний.

4. Санация хронических очагов инфекции у матери.