4.3. Номенклатура ортодонтических заболеваний

Ортодонтия представляет собой сложную многогранную дисципли­ну, которая занимается не только исправлением положения зубов, но также управлением роста челюстей, исправлением формы лице­вого скелета, нормализацией функций зубочелюстной системы, вос­становлением эстетической гармонии черт лица. Поэтому истори­чески сложившееся ее название —Ортодонтия устарело. Очевидно, более соответствует термин «челюстная ортопедия», применяющий­ся в настоящее время во многих европейских странах.

Для характеристики нарушений в зубочелюстной системе ис­пользуют термины «аномалия» и «деформация». Первое понятие более широкое, чем второе. При кажущемся противоречии эти по­нятия, однако, едины.

Для характеристики смыкания зубных рядов по классификации Энгля В. Е. Lisher (1926) предложил пользоваться терминами «-нейтральный», «дистальный^ и «мезиальный» прикус, которые бо­лее целесообразны, чем обозначения «прогнатия» и «прогения», так как указывают на тот или иной вид смыкания боковых зубов. Симптом и характеризующие его термины (прикус нейтральный, дистальный, мезиальный) не раскрывают природы такого смыка­ния зубов. Отказ от терминов «прогнатия» и «прогения» также не­правилен, поскольку обедняет терминологию. Эти понятия отра­жают конкретные разновидности аномалии — переднее располо­жение челюсти и подбородка, в связи с этим их следует употреб­лять лишь для определения данных нарушений, а не для характе­ристики вида смыкания зубных рядов. Надо стремиться к тому, чтобы термин однозначно, полно, точно и кратко раскрывал суть того или иного изменения, что необходимо для унификации орто­донтической терминологии.

Номенклатура, принятая Международной федерацией дантистов

95

Примечание. Прилагательное указывает на особенности локализации морфологичес­кого нарушения: одно- и двухчелюстное, одно- и двустороннее, право- и левостороннее, сим­метричное и асимметричное, частичное и полное коронковое и апикальное.

(FDI) и Французским обществом ортодонтов отражает современ­ный уровень науки (табл. 6). Корень слова указывает на положе­ние зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительно друг друга и черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемещение, про (от лат. pro)—вперед, ретро (от лат. retro) — назад и т. д., а также показывает объем изучаемой ткани:

макро (от лат. macro) — много и микро (от лат. micro) — мало. Прилагательное к слову гнатия (от греч. gnatos—челюсть) уточ­няет особенности и сторону нарушения.

Приведенная номенклатура—это этап к созданию единой все-< мирной ортодонтической терминологии.

4.4. Методологическая основа классификаций зубочелюстно-лицевых аномалия

Недостатки классификаций зубочелюстных аномалий состоят в том, что они построены на одном или нескольких принципах: мор­фологическом, функциональном, эстетическом, этиологическом, в то время как пациента следует обследовать с учетом всех перечис­ленных аспектов и его взаимосвязи с окружающей средой.

Классификация Энгля служит своеобразным международным языком ортодонтов. При всех ее больших недостатках она обще-признана потому, что построена с учетом наиболее общего морфо­логического признака — вида смыкания зубных дуг. Однако этот

96

симптом не позволяет установить причину возникновения патоло­гии. В то же время ценность классификации в том, что она отра­жает то нарушение, которое возникло вследствие аномального раз­вития, роста и формирования зубочелюстной системы.

Наши усилия в разрешении этой проблемы должны быть направлены на поиск того общего, что присуще всей проблеме в целом, а не только ее отдельным частям. Важно иметь целост­ное представление об организме пациента и его зубочелюстной системе в процессе онтогенеза с учетом воздействия окружаю­щей среды. Правильный или аномалийный прикус формируется под влиянием эндо- и экзогенных факторов. Однако основное значение имеет внешняя среда.

Факторы: физические (механические, термические, радиацион­ные), химические (фармакологические, гормональные, алиментар-ные), биологические (инфекционные, генетические) и социальные (вскармливание, вредные привычки), воздействуя на организм, ос-ювляют определенный след—так называемый филогенетический фон, а затем проявляются в онтогенезе как врожденные зубоче-люстно-лицевые аномалии. Эти факторы, влияя на организм в пе­риод онтогенеза, могут обусловливать возникновение приобретен­ных зубочелюстно-лицевых аномалий.

Воздействие перечисленных факторов приводит к специфиче­ским и неспецифическим заболеваниям матери и отца. Они могут передаваться из поколения в поколение по доминантному или ре­цессивному признаку как генетические заболевания всего организ­ма или только зубочелюстной системы. В качестве примеров общих заболеваний с поражением зубочелюстной системы можно назвать ангидротическую эктодермальную дисплазию, синдром Пьера — Робэна и врожденную расщелину в челюстно-лицевой области.

К местным заболеваниям с поражением только зубочелюстной системы относятся пороки развития зубов (числа, формы, размера, структуры, положения), сверхкомплектные зубы, адентия, диасте-ма; изменения размера и формы челюстей в виде деформации зуб­ных дуг, приводящие в конечном итоге к некоторым типичным раз­новидностям аномалий прикуса (мезиальному, дистальному, глу­бокому блокирующему и т. д.).

В период беременности на развитие зубочелюстной системы плода могут неблагоприятно влиять эндогенные факторы матери (токсикозы, нарушения обмена, особенно водно-солевого и вита­минного, гормональной регуляции) и экзогенные воздействия (на­пример, травма в период беременности или родов). Существенное значение имеет, на каком месяце беременности неблагоприятный фактор влиял на плод. В отдельных случаях это можно устано­вить, собирая анамнез даже спустя много лет (в частности, по ги-поплазии временных зубов можно судить о токсикозе у матери во второй половине беременности).

В постнатальный период особое внимание следует уделить но­ворожденным (до 6 мес). Основную роль с этиологической точки зрения играют такие заболевания, как диспепсия, дизентерия, ра-

7-1303

хит, которые могут привести к нарушению водно-солевого и вита­минного обмена, что неблагоприятно отражается на развитии и формировании зубочелюстной системы (рахитический открытый прикус). Чрезвычайно важны характер и особенно тип вскармли­вания.

Младенческий период совпадает с формированием временного прикуса (до 3 лет). Общие заболевания раннего детского возрас­та (корь, скарлатина, дифтерит, частые респираторные заболева­ния, пневмонии) ослабляют организм и создают предпосылки к аномалийному развитию зубочелюстной системы. Если сохраняется сосание как инфантильный тип жевательного акта, то нередко по­являются вредные привычки сосания (пальцев, предметов, губы, языка), что с годами приводит не только к неправильной функции глотания и другим функциональным нарушениям, но также к мор­фологическим отклонениям в строении зубочелюстной системы (травматическому открытому прикусу, сужению зубных дуг и др.).

В период сформированного временного прикуса (3—6 лет) сле­дует особенно отметить этиологическую роль таких факторов, как вредные привычки, нарушение функций дыхания и речи, раннюю потерю временных зубов. Вредные привычки, не имеющие физио­логически приспособительного значения, приводят к деформации зубных дуг и к неправильному положению зубов в прикусе. Они нарушают физиологию зубочелюстной системы и форму лица. Ото-риноларингологические и детские общие болезни подчас играют роль пускового механизма. При них нарушается физиологический тип дыхания (носовой), возникает смешанное или ротовое дыха­ние. В этом случае нарушается миодинамическое равновесие в зу-бочелюстно-лицевой области: изменяется клапанная функция губ» исчезает отрицательное давление в полости рта, опускается язык (возникает глосоптоз), напрягаются щеки и выворачиваются губы. В результате этих в начальной стадии компенсаторных явлений наблюдаются:

— сужение зубных дуг, особенно верхней;

— задержка роста нижней челюсти или ее усиленный рост (при хроническом гипертрофическом тонзиллите, макро-глоссии, укороченной уздечке языка, его переднем поло­жении) ;

— задержка роста верхней челюсти (микроринодисплазии) в связи с нарушением воздухоносности верхнечелюстной пазу­хи и других придаточных полостей лицевых костей, а также вследствие заторможенного роста решетчатой кости;

— задержка роста в области височно-нижнечелюстных суста­вов при блокировании нижней челюсти суженной верхней;.

— деформация и вытяжение верхней зубной дуги;

— изменения положения зубов и прикуса (дистальный, ме-зиальный, глубокий или открытый);

— нарушения функций жевания (откусывания, разжевывания при перекрестном прикусе), речи (неправильное положение-* языка), глотания. Д

98

В период начального сменного прикуса (6—9 лет) происходит активный рост челюстей, связанный в определенной степени с про­резыванием первых постоянных моляров и сменой резцов. Для их правильного установления определенную роль играют размеры вре­менных моляров и соотношение их дистальных поверхностей в при­кусе. При установлении шестых зубов в бугровых контактах при наличии более крупных нижних временных моляров их бугровое ме-зиодистальное соотношение можно рассматривать как физиологиче­ское. Однако это положение может закрепиться и быть патологичес­ким, если: 1) отсутствуют тремы между временными зубами и, в частности, тремы приматов; 2) нарушена физиологическая стирае-мость временных зубов, препятствующая смещению нижней че­люсти вперед; 3) имеются крупные зачатки премоляров и клыков, а следовательно, при смене временных зубов постоянными не воз­никнут промежутки между зубами и не произойдет мезиальное смещение нижних первых премоляров; 4) нарушен порядок смены зубов; 5) имеется патологическое смещение зубов вперед. При этом важными этиологическими факторами являются кариес и его ос­ложнения (пульпит, периодонтит, периостит, остеомиелит), в ре­зультате которых происходят ранняя потеря временных зубов, недо­развитие альвеолярной кости, смещение соседних зубов в область дефекта и потеря опорной зоны. Впоследствии возникает дефицит места для зубов, прорезающихся последними (клыки, вторые пре-моляры, третьи моляры). Кроме того, воспалительные, особенно хронические, процессы в зубочелюстно-лицевой области иногда вле­кут за собой поражение зон роста челюстей.

В период конечного сменного прикуса (9—12 лет) наблюдают активный рост челюстей, связанный в определенной степени с про­резыванием клыков и вторых постоянных моляров. В этот период важную роль играют порядок смены зубов, кариес и его осложне­ния, травматическое повреждение зубов, их потеря и сдвиг в сто­рону дефекта оставшихся зубов, физиологические расстройства.

При сужении верхней челюсти формируется «готическое небо», которое может вызвать искривление носовой перегородки, умень­шить объем полости носа. Таким образом отклонения превращают­ся в нарушения, которые нарастают с возрастом.

Неправильное (принужденное) положение головы приводит к изменению нагрузки на позвоночник. Нарушаются осанка, форма и положение грудной клетки при дыхании, что усугубляет развиваю­щуюся синусобронхопневмопатию.

Период постоянного прикуса распределяют на формирующийся (12—18 лет) и сформированный (после 18 лет). Формирование по­стоянного прикуса связано с прорезыванием вторых, а затем треть­их постоянных моляров. Оно тесно связано с активным ростом че­люстей, особенно нижней (12—15 лет), общим ростом и формиро­ванием организма. В конце этого периода наиболее отчетливо про­является неблагоприятное влияние вышеописанных факторов в ви-Де аномалийного прикуса; недостатка места для клыков, а затем для "гретьих постоянных моляров. В связи с этим нередко наблюдают

стойкую ретенцию клыков, вторых премоляров и третьих моляров или их неправильное прорезывание.

В последующие годы основными неблагоприятными этиологиче­скими факторами, усугубляющими имеющуюся аномалию или при­водящими к ее вторичному возникновению являются:

— кариес, его осложнения и потеря отдельных зубов;

— травмы зубов и челюстей;

— стираемость зубов и снижение высоты прикуса;

— изменения краевого пародонта, пародонтит, пародонтоз;

подвижность зубов и в результате этого изменение их поло­жения.

Разрушение зубочелюстной системы с возрастом приводит к изменению морфологического и физиологического равновесия, к возникновению так называемых травматических узлов, когда зубо-челюстная система оказывается не в состоянии справиться с на­грузкой жевания. В таких случаях патологическая функция начи­нает разрушать орган, и ее можно рассматривать как патогенети­ческий фактор развития вторичных зубочелюстных аномалий и деформаций.

Системный подход следует применять и при изучении морфоло­гии зубочелюстно-лицевой системы. С учетом ее целостности выде­лены аномалии зубов/зубоальвеолярных дуг, челюстей, мягких тка­ней полости рта, лица.

Аномалии зубов (верхних, нижних, временных и постоянных).

1. Аномалии структуры зубов в результате гипоплазии или ги­перплазии эмали, дентина, клиновидных дефектов, кариеса, т. е. органических и неорганических поражений тканей зуба.

2. Изменения величины и формы зубов могут быть следствием нарушения их структуры. Однако эти аномалии могут возникать и без нарушения структуры зуба. При этом форма зуба может быть увеличена или уменьшена сохранена или деформирована.

3. Аномалии количества зубов могут быть вызваны нарушения­ми закладки их зачатков. При этом.наблюдают как сверхкомплект­ные зубы, так и адентию.

4. Нарушение прорезывания зубов может быть обусловлено ос­лаблением детского организма в результате перенесенных заболе­ваний, изменением их количества, величины, формы, структуры, положения, препятствием на пути их прорезывания, а также преж­девременной потерей или длительной задержкой временных зубов. Прорезывание временных резцов до 4 мес считается ранним, после 1 года — поздним. Прорезывание постоянных зубов за 2 года до физиологической смены считается ранним, через 2 года — поздним. Отсутствие прорезывания называется ретенцией. Ретинированными считают зубы, не прорезавшиеся через 3 года после периода их физиологической смены.

5. Аномалии положения зубов могут возникать как следствие изменения количества, величины, формы закладки и прорезывания зубов, а также в результате вредных привычек сосания, нарушений функций зубочелюстной системы и т. д.

100

Различают 8 основных аномалий положения зубов в результате их смещения в вестибулярном, оральном, дистальном, мезиальном, супериальном, инфернальном направлениях, поворота про продоль­ной оси, изменения топографии—транспозиция зуба (обмен места­ми с рядом расположенным зубом).

6. Изменения положения зубов отмечают, с одной стороны, в результате изменения их величины и формы, с другой — вследствие их смещения при прорезывании, дальнейшем росте корня, под дав­лением соседних зубов. Таким образом 2 фактора: размер и поло­жение — определяют позицию зуба.

Аномалии зубоальвеолярных дуг (верхней, нижней). Изменение зубоальвеолярной дуги может происходить в 6 направлениях: вес­тибулярном, оральном, дистальном, мезиальном, супериальном, инфернальном. Это приводит к появлению трем между зубами или их тесного положения.

Вместо нормальных эллипсовидной формы верхней зубоальвео­лярной дуги или параболической формы нижней зубоальвеолярной дуги возникают типичные или атипичные деформации. В числе пер­вых можно назвать:

— Л = V-образную форму дуги, чаще верхней, в результате ее сужения и удлинения;

— седлообразную форму дуги, обычно вследствие ее резкого су­жения в области клыков и премоляров;

— трапециевидную форму зубоальвеолярных дуг в связи с их укорочением;

— асимметричную форму, возникающую при принужденном смещении нижней челюсти в сторону;

— деформацию в переднем или боковых сегментах с изменени­ем кривизны окклюзионной поверхности.

В ряде случаев форма зубоальвеолярных дуг может быть нару­шена незначительно, однако ее размеры отклоняются от нормы, что приводит к несоответствию размеров обеих дуг. Зубоальвеолярную дугу, увеличенную во всех направлениях, называют макродугой, а уменьшенную — микродугой.

Изменение размера и положения зубоальвеолярных дуг приво­дит к нарушениям, для дифференциальной диагностики которых требуется изучение диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы.

Аномалии челюстей возникают в результате нарушений разме­ров и расположения верхней, нижней или обеих челюстей.

Аномалии верхней челюсти появляются в связи с на­рушениями в ее переднем сегменте, боковом одном или в обоих сег­ментах или одновременно во всех перечисленных. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти (максиллярная макрогнатия), ее нормальном развитии (максиллярная нормогнатия) или ее недо­развитии (максиллярная микрогнатия). Кроме того, причиной ано­малии верхней челюсти может быть ее неправильное положение. Переднее положение (максиллярная прогнатия) или заднее (мак­силлярная ретрогнатия) не всегда связано с нарушением размеров

101

и формы самой верхней челюсти, нередко оно является следствием увеличенных или уменьшенных размеров других костей лицевого или мозгового отдела чертжа (например, основной кости).

Аномалии нижней челюсти возникают в результате неправильного формирования ее переднего сегмента, бокового од­ного или обоих или одновременно во всех трех. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти (мандибулярная макрогнатия), ее нормальном развитии (мандибулярная нормогнатия) или ее недо­развитии (мандибулярная микрогнатия). Эти нарушения могут за­тронуть только часть нижней челюсти с одной или обеих сторон:

тело (корпусная форма),

углы (гениальная форма),

ветви (рамусная форма),

сустав (артикулярная форма),

подбородок (макро- или микригения).

Кроме изменения размера, причиной аномалии нижней челюсти может быть ее неправильное положение. Переднее положение (мандибулярная прогнатия) или заднее (мандибулярная ретрогна-тия) не всегда связано с нарушением размеров и формы самой нижней челюсти, часто оно является следствием увеличенных или уменьшенных размеров других костей лицевого или мозгового от­дела черепа (например, височной кости).

Изменение позиции нижней челюсти (динамическая форма) не­редко возникает в результате ее принужденного положения. В этих случаях говорят об аномалиях со смещением нижней челюс­ти вперед (антериально), назад (постериально) или в сторону (ла-терально). Это происходит при деформациях зубоальвеолярных дуг и последующих нарушениях окклюзии (окклюзионная форма), при изменении миодинамического равновесия в зубочелюстно-лице-вой области (мышечная форма), при отклонениях в форме, разме­рах и функции височно-нижнечелюстных суставов (суставная фор­ма). Указанные нарушения приводят к появлению типичных анома­лий прикуса.

Аномалии прикуса являются отражением изменений форм твердых тканей зубочелюстной системы: зубов, альвеолярных от­ростков, а также смещений нижней челюсти и заболеваний височ­но-нижнечелюстных суставов Отклонения в соотношении зубных рядов могут произойти в трех взаимно перпендикулярных направ­лениях: сагиттальном (переднезаднем), вертикальном (верхнениж­нем), трансверсальном (праволевом). Возможны 3 вида нарушений прикуса. Общепринято рассматривать положение нижней зубной дуги относительно верхней.

Сагиттальные аномалии прикуса.

1. Нейтральный прикус — соотношение боковых зубов обеих челюстей не нарушено (I класс по Энглю), но имеется аномальное смыкание передних зубов.

2. Дистальный прикус — дистальная позиция нижней зубной дуги относительно верхней; нарушено смыкание боковых зубов (II класс по Энглю); позиция передних зубов обычно нарушена,

102

чаще наблюдают протрузию верхних резцов (IIi класс по Энглю) или их ретрузию (Па класс по Энглю).

3. Мезиальный прикус — мезиальная позиция нижней зубной дуги относительно верхней; нарушено смыкание боковых зубов (III класс по Энглю); позиция передних зубов также изменена, ча­ще отмечают обратное перекрытие между резцами и их ретрузию.

Вертикальные аномалии прикуса.

1. Прямой (нейтральный) прикус — имеется краевое смыкание резцов, отсутствует перекрытие верхними резцами нижних; такой прикус называют физиологический.

2. Глубокий прикус — увеличение перекрытия верхними резца-цш нижних; если контакты между резцами сохранены, то говорят о глубоком резцовом перекрытии или о снижающемся прикусе как вариантах физиологического или начала развития патологического глубокого прикуса; если контакты между резцами отсутствуют и нижние резцы упираются в слизистую оболочку десны или неба, то речь идет о глубоком травмирующем прикусе (патологическая форма).

3 Открытый прикус — отсутствует смыкание передних или бо­ковых зубов (патологическая форма).

Трансверсальные аномалии прикуса.

1. Нейтральный прикус — сагиттальное и вертикальное соотно­шение боковых зубов обеих челюстей не нарушено, но имеется су­жение или расширение зубных дуг, приводящее к тесному положе­нию передних зубов или наличию трем между ними.

2. Лингвальный перекрестный, одно- или двусторонний при­кус — внутренняя позиция нижней зубной дуги или ее сегментов от­носительно верхней, нарушено смыкание боковых зубов, положение передних может быть различным.

3. Вестибулярный перекрестный, одно- или двусторонний при­кус — внешняя позиция нижней зубной дуги или ее сегментов отно­сительно верхней, нарушено смыкание боковых зубов, положение передних зубов может быть различным.

При вынужденном смещении нижней челюсти в сторону нередко наблюдают сочетанную форму лингвовестибулярного перекрестно­го прикуса, который некоторые авторы называют «косым».

Необходимо выяснить, в каких причинно-следственных взаимо­связях находятся перечисленные морфологические структуры, как и когда возникновение нарушений некоторых из них приводит к за­болеванию. Например, структурные изменения могут обусловли­вать изменения величины, формы и количества зубов. Последние могут быть причиной нарушения прорезывания зубов, в результате возникают аномалии положения зубов, что отражается на форме и позиции зубных дуг. Изменения зубоальвеолярных дуг вызывают в свою очередь аномалии прикуса. Постепенное (количественное) на­копление морфологических отклонений приводит к нарушению функционирования системы (качественный сдвиг).

Системный подход следует использовать также при изучении физиологии зубочелюстной системы. Ее основные функции: жева-

103

ние, глотание, речь, дыхание, закрывание рта следует рассматривать с учетом причинно-следственных взаимосвязей.

Аномалии мышц также проявляются в виде нарушений их размера или положения, что отражается на миодинамическом рав­новесии в зубочелюстно-лицевой области. Условно мышцы, окру­жающие зубоальвеолярные дуги и челюсти, делят на синергисты и антагонисты, воздействующие на зубоальвеолярные дуги снаружи (жевательные и мимические мышцы) и изнутри (мышцы языка, дна полости рта и мягкого неба). Превалирование той или иной группы мышц влечет за собой деформацию зубоальвеолярной дуги. Смещение нижней челюсти, стимулирование или задержку роста одной из челюстей и в конечном счете нарушение прикуса.

Величина и форма языка, как правило, определяет форму че­люстей, особенно нижней. Переднее положение языка нередко на­блюдают при хроническом гипертрофическом тонзиллите.

Чрезмерное развитие или недоразвитие мышц, поднимающих, опускающих, выдвигающих, смещающих нижнюю челюсть, а также круговой мышцы рта может влиять [по Катцу А. Я., 1951] на фор­мирование того или иного вида прикуса.

Аномалии мягких тканей полости рта. Существенное значение для возникновения некоторых зубочелюстных аномалий имеют раз­мер и место прикрепления уздечек языка, губ и щек.

Нарушение функции зубочелюстной системы указывает на из­менение форм ее твердых и мягких тканей.

1. Затрудненное откусывание и пережевывание пищи, непра­вильное жевание могут быть связаны с нарушением окклюзии пе­редних и боковых зубов. В некоторых случаях отмечают вялое же­вание из-за слабости жевательных мышц.

2. Неправильное дыхание — смешанное или ротовое — может быть обусловлено изменениями в носоглотке.

3. Неправильное глотание может быть врожденным или след­ствием вредных привычек сосания (инфантильный тип глота­ния).

4. Неправильная речь нередко вызвана нарушением централь­ной нервной системы (дислалия), а также пороками развития твер­дых и мягких тканей полости рта. Определенную роль играет уко­рочение уздечки языка.

5. Нарушение закрывания рта может быть симптомом измене­ния функции дыхания, а в ряде случаев самостоятельным явлени­ем. В последнем случае оно может указывать на ослабление психо­соматической готовности к совершению волевых поступков.

Ведущая роль в возникновении нарушений зубочелюстной сис­темы принадлежит функциональным расстройствам, в том числе смещениям нижней челюсти. При этом накопление морфологичес­ких отклонений также приводит к изменению функций зубочелюст-. ной системы и биологического равновесия.

Аномалии прикуса и нарушения функций зубочелюстной систе­мы влияют друг на друга, а также на развитие, формирование и функционирование организма в целом. Парафункции неблагопри-

104

ятно отражаются на развитии лицевого скелета и приводят к на­рушению формы лица.

Изменения пропорции лица наблюдают ,в трех взаимно пер­пендикулярных направлениях. Аномалии возможны в краниальной, медиальной и гнатической частях. Высота, ширина и глубина лица^ а также отдельных его частей являются конституциональными осо­бенностями, определяющими тип лица. Пороки развития зубоче­люстной системы также накладывают определенный отпечаток на форму лица.

Прогноз лечения во многом зависит от типа лица больного с дан­ной зубочелюстной аномалией. Например, если при переднем поло­жении (антепозиция) и заднем наклоне (ретроинклинация) верхней челюсти у больного имеется дистальный прикус, то прогноз небла­гоприятен. Нарушения приводят к изменению социального равнове­сия между организмом и окружающей средой, т. е. к болезни. Зада­ча ортодонта состоит в том, чтобы при системном подходе к обсле­дованию больного выделить основные признаки болезни. При учете всех отклонений оценка результатов исследования становится труд­ной, но она облегчается с помощью ЭВМ.

Системный подход и системный анализ — основа логики орто-донтического диагноза. Чтобы управлять диагностическим процес­сом, следует осознать его логику, структуру, возможности и ограни­чения. Чем больше данных, тем сложнее мыслительный процесс, тем острее необходимость в быстром, логичном, правильном реше­нии. Изучение логики диагностического мышления необходимо для создания диагностического алгоритма в ортодонтии. Умение уста­навливать диагноз означает владение алгоритмом. Общим методом, облегчающим постановку диагноза, может стать системный подход.

Системный подход является основой системного анализа. Перед постановкой диагноза необходимо определить морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной систе­ме, а также по возможности их этиологию и патогенез.

Нарушение прикуса является ведущим симптомом, при наличии которого больной обращается к врачу. По этому признаку в первую очередь определяют показания или противопоказания к ортодонти-ческому лечению и судят о его эффективности. Однако это предва­рительный симптоматический диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические, патогенетические, мор­фологические, функциональные и эстетические факторы.

После установления дифференциального, а затем окончательно­го диагноза вид прикуса оценивают как показатель взаимоположе­ния зубных дуг. Вид прикуса определяют по смыканию зубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Анализ морфологии лицевого скелета в трех взаимно перпенди­кулярных направлениях может быть своеобразным ключом при проведении дифференциальной диагностики. Например, вид прику­са оценивают по трем признакам, каждый из которых может иметь 3 различных значения, т. е. З³ составляют 27 диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов (табл. 7).

105

Таблица 7. Диагностическая схема для определения вида прикуса (в декарто­вой системе координат)

Направление	Позиция нижней зубной дуги относительно верхней	Вид прикуса
Сагиттальное	передняя средняя задняя	мезиальный нейтральный дистальный
Вертикальное	нижняя средняя верхняя	открытый нейтральный глубокий
Трансверсальное	внешняя средняя внутренняя	перекрестный (вестибулярный) нейтральный перекрестный (лингвальный)

Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диаг-дозов возрастает.

Системный подход позволяет установить, что изменения прику­са вызывают зубные, зубоальвеолярные, гнатические, краниальные или сочетанные разновидности аномалий. Гнатическая часть лице­вого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут иметь различную позицию, что определяет вид прикуса. По­зиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и положения названных выше морфологичес­ких структур.

Для установления дифференциального диагноза изучают:

— позицию верхних и нижних зубов, которую определяют отно­сительно тела соответствующей челюсти и друг друга;

— позицию зубных дуг, обусловленную положением зубов. Ее определяют относительно зубной, апикальной и базальной дуг соответствующей челюсти;

— позицию альвеолярных дуг, которая отражает размер и поло­жение зубов, зубных дуг и их апикальных базисов. Позицию альвеолярных дуг определяют относительно друг друга и по отношению к основанию соответствующей челю­сти;

— позицию челюстных дуг, которая указывает на взаимополо­жение челюстей, относительно друг друга, краниальной части лицевого и мозгового отделов черепа;

— тип лица, т е. топографию составных частей лицевого скеле-лета, которую определяют относительно сфеноидальной час­ти, так называемого «диагностического краниального тре­угольника» (N—Se—Ос'), а также относительно друг друга.

При анализе фактического материала, т. е. данных клинических и лабораторных методов исследования, следует идти от простого

106

к более сложному или наоборот. Это зависит от характера материа­ла. Дело в том, что с помощью некоторых методов можно устано­вить только нарушение позиции. Например, расположение верхних клыков кпереди относительно орбитальной плоскости (по Simon P., 1922) указывает на протракцию верхней зубной дуги. Одако этого недостаточно, необходимо также выяснить, почему нарушена по­зиция (увеличен размер верхней зубной дуги вследствие макроден-тии верхних зубов или произошло их мезиальное перемещение?). Системный анализ — это постепенное включение в диагностический поиск новых методов исследования, чтобы путем сравнения и про­тивопоставления данных принять правильное решение.

Методика анализа результатов состоит в том, что сначала по­лученный размер сравнивают со среднестатистической нормой, а затем для индивидуализации нормы с другими размерами, получен­ными у данного обследованного, чтобы уточнить нарушены или нет их пропорциональные взаимоотношения, используя при этом сег-ментарную формулу, индексы: перекрытия, ширины и длины зубных дуг, величины апикального базиса и т. д. Такой подход предотвра­щает ошибки, которые возможны при ориентировке на среднеста­тистические нормы, и позволяет определить индивидуальные изме­нения даже в тех случаях, когда отклонения от среднестатистичес­ких норм несущественны.

Зубные разновидности аномалий прикуса. Причиной изменений прикуса может быть несоответствие мезиодистального размера и положения зуба или зубов своему месту в зубной дуге. При этом предполагается, что размеры альвеолярного отростка и челюсти нормальные, а зубной дуги—аномалийные.

Неправильная позиция зуба или зубов может быть самостоя­тельной аномалией или симптомом других зубоальвеолярных или гнатических разновидностей нарушений прикуса.

Размер каждого зуба сравнивают со среднестатистической нор­мой, характерной для ортогнатического прикуса. Далее сопоставля­ют сумму размеров резцов, входящих в передний сегмент, и размер боковых сегментов зубных дуг. Это позволяет подтвердить индиви­дуальную макро(микро)дентию как причину аномалийного положе­ния группы зубов. Сегментарная формула характеризует размеры зубов и отражает изменение их положения. Если оно не связано с их размером, а объясняется смещением зубов по альвеолярному отростку, то требуется дополнительная информация, особенно при изучении расположения боковых зубов.

Если после анализа всей сегментарной формулы и ее сравнения со среднестатической нормой не подтверждается нарушение разме­ра зубов, то диагноз макро(микро)дентии не подтверждается, в та­ких случаях причина укорочения бокового сегмента — мезиальное смещение боковых зубов, которое может привести к ретенции от­дельных зубов.

Для уточнения смещения зубов используют другие методы изу­чения диагностических моделей челюстей: 1) в сагиттальном нап­равлении — симметроскопию, методики Р. Simon, G. P. F. Schmuth,

107

Th. Fuss, Ф. Я. Хорошилкиной, G. Korkhaus, A. M. Schwarz; 2) в трансверсальном направлении — симметроскопию, методики A. Pont, H. Linder, Q. Harth, G. Korkhaus, A. M. Schwarz.

В процессе дифференциальной диагностики нарушений разме­ров и положения зубов с помощью сегментарной формулы получа­ют информацию о развитии альвеолярного отростка, являющегося опорной зоной для зубов.

Зубоальвеолярные разновидности аномалий прикуса. Размер и положение зубов влияют на ширину и длину зубных дуг.

Размер зубной дуги определяют по кривой, образованной зуба­ми. На него влияют количество и размеры зубов, а также размеры. свободного и необходимого для них места. Полученный результат сравнивают с суммой размеров 12 постоянных зубов (по методике Nance). Зубная дуга может быть большой (макро-), нормальной (нормо-) и малой (микродуга). Если размеры 12 зубов в пределах нормы, то деформация зубной дуги является следствием изменения положения зубов или недостаточности альвеолярной кости.

Для дифференциальной диагностики нарушений размеров зуб­ных дуг и их форм, обусловливающих аномалии положения зубов, определяют:

— ширину зубных дуг по методу А. Pont с индексами H. Linder, G. Harth и поправкой на форму лица по A. M. Schwarz и G. Izard, а также методику H. Г. Снагиной;

— длину передних отрезков зубных дуг по методу G. Korkhaus с поправкой на форму лица по A. M. Schwarz.

По разнице между фактическими размерами зубных дуг и рас­четными величинами судят о степени развития зубных дуг в сагит­тальном и трансверсальном направлениях. Если размеры зубной дуги в двух направлениях равны индивидуальной норме, то дуга развита нормально. Если они больше, то имеется усиленное разви­тие (макродуга). Если они меньше, то наблюдается задержка раз­вития (микродуга). Если один из размеров увеличен (уменьшен), а другой нормальный или уменьшен (увеличен), то, как правило, отмечают изменение формы дуги, что называют ее деформацией.

По сагиттали различают 3 позиции зубной дуги: переднюю (про-тракция), среднюю (нормотракция), заднюю (ретракция). Для выявления нарушений применяют экспресс-диагностику по G. P. F. Schmuth, изучают положение верхних клыков относительно орбитальной плоскости на гнатостатических моделях челюстей по Р. Simon, определяют на ТРГ головы положение верхних премоля-ров относительно «стресс-оси» по H. P. Bimler, уточняют позицию зубных дуг и их апикальных базисов относительно точки Ос' по R. Frankel.

Причиной аномалии прикуса может быть несоответствие нор­мального размера зубной дуги аномалийной величине альвеоляр­ного отростка и тела челюсти. Пропорциональность между мезиодис-тальными размерами зубов, образующих зубную дугу, а также ши­риной и длиной ее апикального базиса определяют путем изучения диагностических моделей челюстей по методу A. Howes. Располо-

108

жение зубоальвеолярных дуг в вертикальном направлении удобнее определять на боковых ТРГ головы.

Изменение зубоальвеолярных дуг в 3 взаимно перпендикуляр­ных направлениях приводит к формированию типичных аномалий прикуса, которые являются следствием неправильной позиции зу-боъ и нарушения размеров альвеолярного отростка. Последний мо­жет быть развит нормально, чрезмерно, недоразвит или деформи­рован. Нарушения в области альвеолярного отростка могут быть .симптомом порока развития тел челюстей.

Гнатические разновидности аномалий прикуса. Верхняя че­люсть. Сагиттальный размер верхней челюсти (длина тела —А'— PNS) может быть большим (макро-), нормальным (нормо-) или яалым (микро-). Этот размер частично определяет сагиттальную позицию верхней челюсти, которую характеризуют по углу SeNA:

при его увеличении — переднее положение (антепозиция), при нор­мальной величине — среднее (мезопозиция) при уменьшении — заднее (ретропозиция).

Расположение верхней челюсти в сагиттальном направлении зависит от ее размера, но может быть обусловлено величиной по­граничных костей лицевого и мозгового отделов черепа. Если длина тела верхней челюсти и величина фациального угла в пределах нор­мы, то наблюдают максиллярную нормогнатию и мезопозицию. Если длина тела верхней челюсти нормальная, а фациальный угол увеличен или уменьшен, то можно говорить о максиллярной про-яли ретрогнатии.

Трансверсальный размер верхней челюсти, зависящий от разви­тия небного и альвеолярного отростков, соответствует в норме по­ловине максимального расстояния между скуловыми дугами. В со­ответствии с этим размером верхнюю челюсть можно характеризо­вать как макро-, нормо- и микрогнатию.

Высота верхней челюсти складывается из 2 величин: размеров нижней части передней верхней высоты лица по линии N—SpP от FH до SpP и верхней части передней нижней высоты лица по линии SpP—Gn от SpP до ОсР. Размер верхней части зависит от развития глазничных, носовых и скуловых ее отростков, участвующих в об­разовании нососкулового участка лицевого скелета. На боковых ТРГ головы его определяют в переднем отделе, измеряя расстоя­ние А'—А", в заднем отделе — Т—PNS. От этих величин частично зависит угол инклинации тела верхней челюсти к переднему осно­ванию черепа, т. е. угол I. Высоту альвеолярного отростка верхней челюсти определяют в переднем участке по размеру 1—SpP, в зад­нем — 6—SpP. От этих величин частично зависит наклон окклюзи-онной плоскости, а названные высоты определяют вертикальное Развитие верхней зубоальвеолярной дуги и вид прикуса в верти­кальном направлении.

На прямых ТРГ головы развитие верхней челюсти в вертикаль­ном направлении определяют по величине перпендикуляров из то-^к Zy на FH. Если они равны, то плоскость основания верхней че­люсти расположена горизонтально, если нет, то имеется боковой

109

наклон верхней челюсти, который приводит к асимметрии ее разви­тия. Вертикальное развитие в нижнем участке верхней челюсти изучают с помощью перпендикуляров из фиссур шестых зубов на линию Zy—Zy. Эти размеры характеризуют развитие зубоальвео-лярной дуги и влияют на угол наклона окклюзионной плоскости.

Нижняя челюсть. Сагиттальный размер тела челюсти, т. е. ее длина (MTi) может быть большой (макро-), нормальной (нор-мо-), малой (микро-). Существенное влияние на позицию нижней челюсти оказывают гениальные углы (Go), образованные касатель­ными к телу (MTi) и ветвям (МТг) нижней челюсти. Последние-определяют размер On—Go. Перечисленные параметры влияют на общую длину нижней челюсти (Gn—Go) и определяют нарушения (корпусное, рамусное или гениальное). Следует учитывать, что бы­вает и одностороннее изменение. Длина нижней челюсти частично-определяет ее сагиттальную позицию, которую уточняют по величи­не углов SeNPg и SeNB. В зависимости от размера угла SeNPg че­люсть может иметь 3 положения: при увеличении угла — переднее-(антепозиция), при нормальном размере — среднее (мезопозиция),. при уменьшении — заднее (ретропозиция).

Положение нижней челюсти в сагиттальном направлении зави­сит от ее размера, но может быть обусловлено величиной погранич­ных костей лицевого и мозгового отделов черепа. Если сагитталь­ный размер нижней и угол SeNPg нормальные, то имеется ман-дибулярная нормогнатия и мезопозиция челюсти. Если сагитталь­ный размер нормальный, а угол увеличен или уменьшен, то можно" говорить о мандибулярной прогнатии или ретрогнатии.

Трансверсальный размер нижней челюсти—ее ширина (Go— Go)—это максимальное расстояние между ее углами. По этому размеру нижняя челюсть может иметь 3 значения: макро-, нормо-,. микрогнатия.

Высота челюсти зависит от размеров ее ветвей и углов, а также от высоты альвеолярного отростка. Эти величины частично влияют на углы наклона тела нижней челюсти и окклюзионной плоскости" к переднему основанию черепа (угол РпМР). Вертикальное разви­тие зубоальвеолярной дуги челюсти обусловливает вид прикуса в вертикальном направлении.

На прямых ТРГ головы размеры нижней челюсти определяют по-величине перпендикуляров из точек Go на FH. Если они равны, то плоскость основания нижней челюсти параллельна горизонтальной, если нет, то имеется боковой наклон челюсти.

Вертикальное развитие тела нижней челюсти изучают с помо­щью перпендикуляров из фиссур нижних шестых зубов на mt[. Они характеризуют также вертикальное развитие зубоальвеолярной ду­ги и влияют на угол наклона окклюзионной плоскости.

При одних и тех же размерах нижняя челюсть может иметь раз­личные позиции. Это зависит от сочетания ряда факторов. Строение челюсти, т. е. сочетание величин ее тела (MTi), ветвей (МТ2) и уг­лов (Go), в определенной мере обусловливает ее позицию, которую-необходимо рассматривать с учетом величины угла GnCoFH.

110

Высота глазнично-сфеноидального участка в переднем (Or— _NSe) и заднем (Se—Со) отделах влияет на наклон франкфурт­ской горизонтали относительно переднего основания черепа (угол Н), и определяет 3 сагиттально-вертикальных положения нижней челюсти (угол GnCoFH): среднее (нормофлексия), передневерхне& (гиперфлексия при увеличении угла GnCoH) и задненижнее (гипо-флексия при уменьшении угла GnCoH) по Н. Р. Bimler (1958). Это отражается на угле наклона челюсти (угол МР—Рп) относительно переднего основания черепа и дает: мезо-, анте- или ретроинклина-цию. При нормальном размере нижней челюсти изменение ее нак­лона отражается на ее сагиттальном и вертикальном положениях^ Гиперфлексия приводит к антеинклинации и к возникновению ман­дибулярной прогнатии, гипофлексия—к ретроинклинации и ман­дибулярной ретрогнатии, а затем к формированию соответственно мезиального глубокого или дистального открытого прикусов. На инклинацию нижней челюсти оказывают влияние зубоальвеолярные-

высоты ("l—MP, 6—MP).

На аксиальных ТРГ головы изучают длину и ширину челюстей,. симметрию их развития. При этом используют тот же методический подход: сначала изучают размеры, затем положение челюстей, опре­деляющие сагиттально-трансверсальную их позицию и инклинацию вправо или влево относительно срединно-сагиттальной плоскости (N—Se).

Для дифференциальной диагностики сравнивают размеры че­люстей со среднестатическими значениями, характерными для ор-тогнатического прикуса, а также с индивидуальным размером дли­ны переднего основания черепа и с площадью «диагностического' краниального треугольника» (N—Se—Ос'). Такой подход позволя­ет индивидуализировать среднюю норму.

Краниальные разновидности аномалий прикуса возникают в ре­зультате изменения положения челюстей, которое может зависеть не от их размера, а от нарушения величины пограничных костей ли­цевого и мозгового отделов черепа. При системном подходе опреде­ление типа лица становится г.е самоцелью, при этом характеризуют положение частей лицевого скелета, в частности, челюстей, приво­дящее к тому или иному виду прикуса. Системный анализ причинно-следственного взаимовлияния частей лицевого скелета, в том числе на позицию относительно друг друга, позволяет констатировать следующее: 1) череп состоит из 2 основных отделов—мозгового и лицевого; 2) лицевой отдел состоит из 2 частей—краниальной и гнатической; 3) краниальную часть образуют 2 участка—глаз-нично-сфеноидальный и нососкуловой; 4) гнатическую часть соста­вляют 2 участка—верхне- и нижнечелюстной.

Размер и положение этих участков и частей определяют глуби-"У, высоту и ширину лица на разных уровнях и в целом. Части и участки лицевого скелета находятся под углом друг к другу и к пе­реднему основанию черепа, что обусловливает их позицию в трех взаимно перпендикулярных направлениях, а в зависимости от их объема и площади — степень выпуклости лицевого, скелета, а зна-

111

чит, тип лица. Такой методический подход позволяет рассматри­вать челюсти не в отрыве от остальных костей черепа, а в совокуп­ности с ними.

Для определения типа лица вначале изучают 3 размера каждого отдела и участка лицевого скелета (длину, ширину, высоту), кото­рые могут иметь 3 значения (макро-, нормо-, микро-), т. е. З³ сос­тавляют 27 основных варианта. Особенности их развития выясня­ют после изучения пропорциональности лица пациента по сравне­нию с глазнично-сфеноидальным участком, являющимся индивиду­альным эталоном.

Каждый из участков лицевого скелета имеет определенное поло­жение в черепе в 3 взаимно перпендикулярных направлениях: сред­нее (нейтро-), переднее (про-), заднее (ретро-), наружное (лате-ро-), внутреннее (меди-), верхнее и нижнее (суб-).

Суммарно размер и положение каждого участка отражаются на его позиции: средняя (мезо-), передняя (анте-), задняя (ретро-), наружная (латеро-), внутренняя (меди-), верхняя (супро-), ниж­няя (инфра-). Кроме того, топография лицевого скелета обусловле­на строением мозгового отдела черепа и изучается с помощью уг­лов наклона различных участков лицевого отдела относительно глазнично-сфеноидного и друг друга. Различают 3 варианта накло­нов в 3 направлениях: нормальный (мезоинклинация), вперед — вверх (антеинклинация), назад — вниз (ретроинклинация); нор­мальный, справа или вправо (декстраинклинация), слева или влево (синистраинклинация).

На инклинацию участков лицевого скелета влияют вертикаль­ные размеры пограничных органов и тканей, т. е. аномалии лица могут быть причиной зубочелюстных изменений и наоборот.

Опыт показывает, что методика определения типов профиля лица по А. М. Schwarz (1958) одна из лучших. Поэтому ее исполь­зуют в качестве базовой при классификации типов лиц. Лицевой скелет, исключая глазничный участок, образован в основном че­люстями и может быть охарактеризован в профиль суборбиталь­ной высотой (А" — Gn) и глубиной. (А" — Со) лица [по Bim-ler Н. Р. 1958]. Ю. М. Малыгин (1979, 1982) классифицировал аномалии развития лицевого скелета по данным изучения ТРГ го­ловы в зависимости от размера, положения, наклона, а также пло­щадей участков лицевого скелета относительно друг друга.

В ортодонтической диагностике следует учитывать взаимообус­ловленность формы и функции. Поэтому описание аномалий долж­но включать изменения мягких тканей полости рта и лица и выра­женность нарушения функций зубочелюстной системы.

После установления основного заболевания необходимо опре­делить сопутствующие нарушения — общие и местные, которые следует учитывать в процессе ортодонтического лечения. На осно­вании всех данных, полученных в ходе диагностики, формируется окончательный диагноз, оценивается степень трудности лечения и избирается его план, для достижения в процессе лечения оптималь­ной индивидуальной нормы.

U2