- •Расспрос больного
- •Дополнительный расспрос
- •История жизни больного
- •Общий осмотр
- •1. Осмотр в целом:
- •2. Осмотр по частям тела:
- •3. Исследование «снаружи внутрь».
- •Исследование по системам
- •1.3. Перкуссия легких.
- •1.4.Аускультация легких.
- •2.Система органов кровообращения. 2.1.Осмотр и пальпация области сердца.
- •2.2.Ортоперкуссия сердца.
- •2.3. Аускультация сердца.
- •2,4,Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов (кроме восходящей аорты и легочного ствола).
- •3. Система органов пищеварения 3.1.Осмотр полости рта и зева:
- •4.Исследование мочевыделительной системы.
- •5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям. Синдромная диагностика
- •1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:
- •2. Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов
- •Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата:
- •5. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:
- •6. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:
- •7. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения и гепато- билиарной системы:
- •8. Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:
- •Анализ мочи
- •Проба Реберга
- •Нормальная миелограмма*
4.Исследование мочевыделительной системы.
4.1.Осмотр - сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя): асимметрия, выбухание, покраснение.
4.2.Пальпация поясничных областей и поколачивание (симптом Пастернацко-го).
4.3.Пальпация почек стоя и лежа: пальпируется ли почка (?), если да - степень опущения, свойства.
4.5.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек. 4.6.Исследование мочевого пузыря - осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря.
5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям. Синдромная диагностика
Выделение выявленных симптомов и объяснение их патогенеза у данного пациента.
Группировка симптомов в синдромы по единому патогенезу. Возможны отдельные симптомы, которые не входят в имеющиеся синдромы, а также симптомы, входящие в несколько синдромов.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание
Осложнение основного заболевания
Сопутствующие заболевания.
Результаты дополнительных методов исследования с объяснением патогенеза выявленных симптомов:
лабораторных (клинических, биохимических, серологических, и пр.),
инструментальных (рентгенологических, ЭКГ, ФКГ, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических),
результатов биопсии,
прочих.
Выводы по результатам дополнительных методов исследования.
Окончательный диагноз.
Основное заболевание. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания.
20
21
Приложение 1
Схема дополнительного расспроса с детализацией наиболее часто встречающихся жалоб.
1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:
изменение самочувствия,
изменение работоспособности,
изменение массы тела за время болезни,
изменение температуры - уровень повышения, характер лихорадки, дли тельность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потливостью, время появления, эффективность лечения. —
2. Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов
чувств:
головная боль - локализация, продолжительность, периодичность, сопутст вующие признаки, чем снимается,
головокружение - условия появления, характер, сопутствующие признаки,
шум в голове,
сон - глубина, продолжительность, характер сновидений,
- изменения настроения, отношений с окружающими, появление галлюцина-
ций, бредовых и навязчивых идей,
внимание, память на настоящие и прошлые события,
обмороки - частота, обстоятельства возникновения,
нарушение походки,
приливы жара,
слабость в конечностях, дрожание, судороги,
нарушения кожной чувствительности - гипестезии, парестезии, гипересте зии,
нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса,
сухость во рту, ощущение песка в глазах.
Жалобы, характерные для поражения кожи: кожные сыпи - где возни кают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд.