Предварительный диагноз: гипертонический криз, осложнённый сердечной астмой. Гипертоническая болезнь III стадии. Хсн III фк (по nyha).
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании жалоб на сильную головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, тошноту, рвоту, головокружение, удушье, страх смерти;
анамнеза: гипертоническая болезнь со стабильно высокими цифрами АД, ХСН;
объективного обследования: состояние средней тяжести, положение вынужденное, акроцианоз, инспираторная одышка, ЧДД 30 в 1 минуту, в лёгких жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, влажные хрипы в задне-нижних участках лёгких, границы сердца расширены влево, тахикардия, АД выше привычного-220/120 мм рт.ст. Печень +2 см.
Голени пастозны
Дифференциальная диагностика с: альвеолярным отеком легких, бронхиальной астмой, обострением гипертонической болезни.
ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ
По специальности 060101 Лечебное дело 52 вариант № 1 Эталоны ответов к билету № 5
Задача № 1
Диагноз: АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.
Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
Дифференциальная диагностика: опухоль, разрыв, внутренний геморрой.
Классификация данной патологии: задние трещины; передние трещины; боковые трещины. По течению: острая, хроническая
Этиология – запоры, мацерация кожи, мочеполовые инфекции, механическая травма, кишечные паразиты ( острицы).
Патогенез – нарушение целостности слизистой анального отверстия.
Клиника: боль, спазм сфинктера, наличие крови
Возможные осложнения – кровотечение, острый парапроктит, малигнизация,
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа в отделении проктологии.
В случае безрезультатности консервативного лечения или “ старых” каллезных трещин показано хирургическое лечение:
Рецепт
Rp.: Sol. Clemastini 0,1% - 2 ml
D.t.d N 5 in ampull.
S. по 2 мл в/м
Показания: острые аллергические заболевания
Противопоказания: беременность, лактация, детский возраст до 1 года,
с ингибиторами МАО (фуразолидон)
Задача № 2
Диагноз: ОНМК ПО ГЕМОРРАГИЧЕСКОМУ ТИПУ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ III СТ.
На основании анамнеза, объективного осмотра, клинической картины.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ОНМК по ишемическому типу, объемными образованиями головного мозга (прорыв абсцесса, опухоли), ЧМТ, менингиальным синдромом.
по специальности 060101 Лечебное дело 52
ВАРИАНТ № 1
Эталоны ответов к билету № 6
Задача № 1
Предварительный диагноз: ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.
Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании характерных жалоб на слабость, субфебрильную температуру, постоянную, раздражительность, плаксивость, плохой сон, головную боль в области затылка, сердцебиение, потливость; из анамнеза: болеет 2 лет; данных объективного обследования: пациентка суетлива, с множеством излишних движений, отмечается тремор рук, пучеглазие, увеличение щитовидной железы, наличие на коже пигментных пятен, кожа тёплая, влажная. Температура тела 37,2 градуса С. Границы сердца расширены влево, тоны сердца громкие, 1 тон хлопающий, тахикардия. Пульс равен ЧСС 100 ударов в 1 минуту, АД 150/80 мм рт.ст. Положительны глазные симптомы: Грефе, Штельвага (отставание верхнего века при взгляде вниз, редкое мигание).
Дифференциальная диагностика с узловым токсическим зобом, эндемическим зобом, тиреоидитом.
Этиология: многофакторное наследственное аутоиммунное заболевание, провоцирующие факторы: психотравмы, инфекционно-воспалительные заболевания, ЧМТ, другие аутоиммунные заболевания.
Патогенез. Аутоиммунная реакция вследствие врожденного дефицита Т-супрессоров, повышенная выработка гормонов щитовидной железой, повышение выработки катехоламинов и чувствительности к ним.
Клиника. определяется гипертиреозом: изменения метаболизма (повышение основного обмена, снижение массы тела, повышенная теплопродукция – субфебрилитет, потливость, непереносимость тепла), увеличение щитовидной железы, сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, ощущение сердцебиения, аритмии, большое пульсовое давление, симптомы хронической сердечной недостаточности), симптомы со стороны ЖКТ (повышение аппетита, частый стул, приступы болей в животе), ЦНС (эмоциональная лабильность, раздражительность, мелкоразмашистый тремор), мышечная слабость и утомляемость, офтальмопатия (истинный тиреотоксический экзофтальм, положительные глазные симптомы).
Возможные осложнения: тиреотоксический криз, снижение остроты зрения и лагофтальм, мерцание и трепетание предсердий
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Осмотр, Дополнительные методы обследования (рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, радиоизотопное сканирование),
Анализы: определение уровня в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ крови, клинический анализ крови, иммунологическое исследование крови (определение титра антител к щитовидной железе), общий анализ мочи.
Лечение должно проводиться эндокринологом: Диета повышенной энергетической ценности, исключить крепкий чай, кофе и другие продукты, оказывающее возбуждающее действие на ЦНС и ССС. При поносах – диета №4б, 4в. Тиреостатическая терапия (мерказолил). Хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкция радиоактивным йодом-131. Заместительная гормонотерапия (левотироксин) при постоперационном гипотиреозе. Симптоматическая терапия (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антигипертензивная терапия, транквилизаторы). Диспансерное наблюдение (эндокринолог, офтальмолог, невролог).
Рецепт:
Rp.: Sol. Aminophyllini 2,4% - 10 ml
D.t.d N 10 in ampull.
S. 10 мл развести в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно медленно
Показания: бронхиальная астма, церебральные кризы, отек мозга, повышенное ВЧД
Противопоказания: гипотония, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия,
сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда, эпилепсия, дети до 3-х лет
Задача № 2
Поскольку АД у пациента 180/100 мм рт. ст., антигипертензивную терапию не проводят.
ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ
по специальности 060101 Лечебное дело 52
ВАРИАНТ № 1
Эталоны ответов к билету № 7
Задача № 1
Диагноз: МАЛЯРИЯ.
Обоснование диагноза – малярия, поставлен на основании жалоб больного на слабость, головную боль, характерных для синдрома интоксикации, анамнестических данных: острое начало болезни, приступ лихорадки с сильным ознобом и потоотделением повторившийся после периода апирексии, клинических данных: бледность кожных покровов, субиктеричность склер, увеличение печени , болезненность в левом подреберье, которая возможно связана с увеличением селезенки, высокая температура тела, тахикардия.
Эпидемиологический анамнез – пребывание в районе, эндемичном по малярии также свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза.
Дифференциальная диагностика : с гриппом, сепсисом геморрагическими лихорадками.
Этиология: Возбудитель малярии-простейшие, относящиеся к роду плазмодиев. Жизненный цикл плазмодиев протекает со сменой хозяев: половой (спорогония) совершается в организме комара, бесполый (шизогония) в организме человека Известно более 60 видов плазмодиев, из которых только 4 вида вызывают развитие малярии у человека: Pl vivax , Pl ovale, Plmalariae, Pl falciparum. Эпидемиология: Источник инфекции больной человек или паразитоноситель. Механизм передачи в основном трансмиссивный (переносчик – самка комара рода Anopheles), реже парентеральный. Эпидемические очаги малярии: Африка, Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Средняя Азия. Патогенез: Тканевая шизогония соответствует инкубационному периоду. Эритроцитарная шизогония обуславливает все клинические проявления малярии. Происходит разрушение эритроцитов, приводящее к развитию анемии, нарушению микроциркуляции, развитию геморрагического синдрома, поражению почек, печени, ЦНС. Клиника: Инкубационный период зависит от вида возбудителя. Продромальный период характеризуется недомоганием, субфебрилитетом. Малярийный приступ протекает со сменой фаз озноба, жара , потоотделения. Приступ начинается с сильнейшего озноба, затем подъем температуры до 39-40 С и выше, выраженные симптомы интоксикации. Через 5-12 часов жар сменяется профузным потоотделением, температура критически снижается. Период апирексии продолжительностью от 48 до 72 часов (в зависимости от вида возбудителя). После 2-3 приступов отмечается гепатоспленомегалия, может появиться анемия и желтуха.
Рецепт:
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml
D.t.d N 6 in ampull.
S. по 1 мл п/к
Показания: выраженные спастические боли, AV-блокада, антидот при отравлении
ацетилхолином, ФОС, премедикация
Противопоказания: глаукома, выраженный атеросклероз, активная форма туберкулеза
Задача № 2
Диагноз: ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СПРАВА. ПНЕВМОТОРАКС
Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.
Диагноз поставлен на данных объективного исследования: визуализация «дышащей» раны; «немое» легкое справа; крепитация; ЧДД – 32 дых. циклов в 1 мин. показатели гемодинамики: АД 90/65 мм. рт. ст, Ps 96 уд. в 1 мин.
Данные анамнеза: травма. Дифференциальная диагностика : резанная рана грудной клетки
ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ
по специальности 060101 Лечебное дело 52
ВАРИАНТ № 1
Эталоны ответов к билету № 8
Задача № 1
Диагноз: ОСТРОЕ ДВУСТОРОННЕЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ, ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ГОНОРЕЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ).
Обоснование диагноза: Диагноз основывается на данных анамнеза (острое развитие данного заболевания с признаками общей интоксикации), объективного исследования (повышение Т тела до 39, язык суховат, обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания, а напряжение, болезненность и симптомы раздражения брюшины только в нижних отделах. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтика вяловатая, но есть.
Дифференциальная диагностика с: внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла, перитонит.
Этиология острого воспаления придатков матки.
Инфекционная этиология. Возбудители заболевания: гонококки, хламидии, микоплазмы, аэробная флора (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.).
Патогенез. Путь распространения инфекции.- восходящий, нисходящий.
Классификация: по течению заболевания - острое, подострое, хроническое, по виду возбудителей – специфическое, неспецифическое.
Особенности острого воспаления придатков гонорейной этиологии (Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями).
Клиника: анамнез, связь начала заболевания с менструацией; вовлечение в процесс придатков с обеих сторон; частое распространение инфекции на тазовую брюшину (пельвиоперитонит); кровяные или гнойные выделения из половых путей.
Диагностика острого поражения придатков основана на данных анамнеза, особенностях течения заболевания, результатах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.
Тактика фельдшера: взять наряд на госпитализацию в гинекологическое отделение, заполнить карту вызова.
Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.
В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3-4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг.
Клиника. В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в низу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; симптом Щепкина-Блюмберга положителен.
Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.
Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента. Осмотр хирурга. Пальпация нижних отделов живота Гинекологическое обследование: осмотр в зеркалах, бимануальное исследование. Ан крови клин, свертываемость, группа и резус, ан мочи
Дополнительные методы исследования: Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, пункция заднего свода, лапароскопия, бактериологическое исследование. Цитологические и серологические методы диагностики. Экспресс-диагностика: световая и люминесцентная микроскопия мазков нативного материала, исследование гнойного экссудата в проходящих ультрафиолетовых лучах, газожидкостная хроматография, метод непрямой иммунофлюоресценции. Лечение – комплексное. Антибактериальная терапия. Антимикотические средства (нистатин, леворин). Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные (кеторолак, кетонал) — в таблетках или в инъекциях. Антигистаминные препараты: дипразин (пипольфен), супрастин, кальция хлорид или глюконат, гистаглобулин. Седативные препараты (настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка пиона). Повышение резистентности больной к инфекции:. Инфузионная терапия до 2 – 3 л (в случае снижения диуреза + мочегонные)
Рецепт:
Rp.: Sol. Diazepami 0,5% - 2 ml
D.t.d N 10 in ampull.
S. в\м 2 мл
Показания: нервно-психические расстройства, психомоторное возбуждение, эпилепсия
Противопоказания: острая алкогольная интоксикация, тяжелая миастения, выраженные
нарушения печени и почек, беременность (I триместр), лактация
Задача № 2