Психотерапия
Теория психотерапии
Принципы и техники психоанализа как терапии основаны на психоаналитической теории невроза. По мере изменения теории невроза, изменялась и техника терапии. Первоначально Фрейд считал, что невротические симптомы были результатом запертого, неразряженного эмоционального напряжения, связанного с вытесненным воспоминанием о травматическом сексуальном переживании детства. Вначале он использовал гипноз для вызывания эмоционального катарсиса и отреагирования травмы. Так как многие из его пациентов не могли быть загипнотизированы, он отказался от гипноза в пользу усиленного внушения, техники вспоминанния, осуществляемой посредством настойчивого и требовательного давления со стороны терапевта. Среди других вещей, данная техника приводила к артефактам. Пациент рассказывал терапевту о собственных сексуальных фантазиях в детстве, выдавая их за воспоминания о действительных событиях. Воспользовавшись своими новыми операционными идеями о динамическом бессознательном и принципом строгого психического детерминизма, Фрейд до минимума сократил элемент внушения посредством новой технической процедуры, в которой он просил своих пациентов сообщать свободно и некритически все, что приходит им в голову. Таким образом, развивалась техника свободной ассоциации.
В тот период, когда топографическая модель психического аппарата занимала у Фрейда главенствующее место, главная техническая задача состояла в том, чтобы сделать содержимое бессознательного сознательным. Выработки пациента интерпретировались в соответствии с принципами, очень схожими с теми, которые использовались в Толковании сновидений. Наиболее поразительное открытие, совершенное Фрейдом в тот период, было открытием переноса, высоко эмоционального отношения, развиваемого пациентом по отношению к аналитику, которое представляет собой повторение фантазийных желаний индивида относительно объектов прошлого, переносимых на аналитика. Открытие того, что анти-инстинктивные силы психики, такие как механизмы защиты, вина и самонаказание, могут действовать на бессознательном уровне, способствовало тщательной разработке структурной теории. Применяемая к технике психотерапии, структурная теория указала на потребность анализа функционирования защитных механизмов и наклонностей самонаказания. С тех пор центральными моментами аналитической техники стали прояснение природы бессознательной опасности и качества сопутствующей её появлению тревоги.
В последующие годы, в ходе попыток применить психоаналитическую терапию к типам случаев которые прежде не поддавались лечению, были предложены новые технические приемы лечения. Франц Александер (1932) считал, что так как большинство пациентов было травмировано вследствие плохого обращения с ними их родителями в детстве, аналитику необходимо вызвать “коррективное эмоциональное переживание” для противодействия влиянию первоначальной травмы. Более недавние разработки этих идей были предложены Е.Р.Зетцель (1970) и Ральфом Гринсоном (1967), который подчеркнул необходимость особых мер, требуемых для постепенного установления доверия, для создания альянса между терапевтом и пациентом. Гринсон в особенности подчеркивает важное значение реальной личности аналитика. Некоторые аналитики, на которых повлияли идеи Мелани Клайн, видят в эмоциональной реакции аналитики отражение того, что пациент сознательно или бессознательно переживает (Racker, 1953; Weigert, 1970). Хайнц Кохут (1971) предложил несколько технических новшеств, направленных на усиление самоуважения пациентов с нарциссическими расстройствами личности. Кроме того, развивалось комбинирование психоанализа с другими модальностями лечения, такими как лекарства, групповая терапия, и семейная терапия.
Начало невроза
В генезисе невротических расстройств решающе важное значение играют конфликты детства. К наиболее значимым и часто встречающимся относятся такие конфликты, которые вовлекают в себя желания эдиповой фазы. Все дети сталкиваются с конфликтами, и большинство из них развивает некоторую разновидность детского невроза. Обычно детский невроз принимает форму общих опасений, ночных кошмаров, фобий, тиков, манерного поведения, или ритуалистических действий. Большая часть расстройств поведения у детей представляет собой скрытые формы невроза, из которого исчез элемент манифестного страха. Фобия, по-видимому, наиболее часто встречающийся симптом в детском неврозе.
В большинстве случаев после прохождения эдиповой фазы, расстройства детей, вызванные инстинктивными конфликтами, теряют свою силу, что позволяет ребёнку нормально развиваться. В некоторых случаях, детский невроз переходит, с относительно небольшими изменениями, во взрослую жизнь.
Повторное появление невроза у взрослых возможно, если нарушается равновесие между давлениями влечений и защитными силами эго. Имеются три типические ситуации, в которых это может происходить.
1. Индивид может быть не в состоянии справляться с дополнительной психологической ношей, которую нормальное развитие взваливается на него. Бессознательный смысл становления взрослым и принятия ответственности за брак, а также совладание с соревновательными и агрессивными вызовами взросления, может оказаться чрезмерным для эго.
2. Разочарование, поражение, утрата любви, физическая болезнь, или некоторое другое неизбежное следствие человеческой жизни, могут приводить индивида к отходу от текущей реальности, и к бессознательному поиску удовлетворения в мире фантазии. Это обычно включает в себя реактивацию (регрессию) фантазийных желаний эдиповой фазы. По мере регрессивной реактивации этих желаний, возрождаются конфликты и тревоги детства, и начинается процесс симптомообразования. Те фантазийные желания, которые регрессивно реактивируются, обычно представляют из себя те желания, которые ранее были предметом фиксации.
3. В силу комбинации обстоятельств, индивид может находиться во взрослой жизни в ситуации, которая соответствует, в существенно значимых чертах, некоторой детской травме или обремененной конфликтом фантазии. Текущая реальность затем неверно воспринимается в терминах детского конфликта, и индивид реагирует на нее, так же как в детстве, формированием симптомов.
Процесс психотерапии
Стандартная техническая процедура психоанализа для исследования функционирования психики известна как психоаналитическая ситуация. Пациента просят занять лежачее положение на кушетке, расположенной таким образом, чтобы он не видел аналитика. Затем пациента просят словесно выражать любые мысли, образы или чувства, которые приходят ему в голову, и выражать эти элементы без искажения, цензуры, вытеснения, или предварительной оценки значимости или незначительности какой-либо данной идеи. Сидя позади кушетки, аналитик слушает пациента некритическим, неосуждающим образом, поддерживая настрой благосклонного любопытства. Ценности и оценочные суждения аналитика строго исключаются из терапевтического взаимодействия.
Время от времени аналитик прерывает ассоциации пациента. Поступая таким образом, он на короткое время вмешивается в роль пациента в качестве пассивного рассказчика, и побуждает его наблюдать и размышлять относительно значения и возможных связей между его ассоциациями. Вмешательства аналитика моментально изменяют роль пациента: с роли пассивного рассказчика, на роль активного наблюдателя, а, также интерпретирующего. В сравнении с толкованием сновидений принцип свободной ассоциации несколько изменён. В случае интерпретации сновидения, аналитик может просить пациента рассказывать ему все, что тому приходит в голову в связи с тем или иным конкретным образом сновидения.
Практические условия лечения также строго регулируются. Устанавливается фиксированный график оплаты и времени сессий. Любая попытка со стороны пациента отклониться от изначального понимания аналитической ситуации естественно становится предметом исследования и анализа. Изменения в базисных условиях лечения нежелательны. Если внесение изменений необходимо, они устанавливаются по общему согласию между пациентом и аналитиком, после того как эта проблема будет проанализирована.
Аналитик пытается создать условия, при которых функционирование психики пациента, а также те мысли и образы, которые появляются в сознании пациента, были обусловлены глубинными причинами. Мысли и ассоциации пациента должны отражать главным образом внутреннюю динамику, в частности бессознательные фантазии, вызванные непрекращающимся давлением влечений. Его мысли и ассоциации не должны представлять собой отклики на внешнюю манипуляцию, увещевание, стимуляцию, или нравоучение. Именно эта уникальная особенность терапевтического взаимодействия характеризует психоаналитический подход. В условиях аналитической ситуации, можно более легко и ясно наблюдать влияние внутренних психических сил. Становится возможно выразить словами и исследовать тот материал, который до этого подавлялся или вытеснялся. Это заранее предполагает строжайшее следование профессиональным принципам со стороны аналитика. Всё, что он делает, должно быть в интересах продвижения глубинного понимания пациента посредством процесса анализа. Соответственно, в аналитической ситуации нет более важной ответственности, чем строгое сохранение конфиденциальности пациента. Разглашение материала противоречит духу аналитической ситуации, даже когда сам пациент считает, что нарушение конфиденциальности делалось, исходя из его высших интересов.
Психоанализ включает в себя приверженность изменению через процесс критического самоисследования. Чтобы поддерживать непрерывность аналитического процесса, показаны по крайней мере четыре сессии в неделю. Каждая сессия продолжается не менее 45 минут. Курс лечения может длиться несколько лет. Прохождение психоаналитического лечения требует значительных затрат времени, усилий и денег. Это не те условия, на которые человеку легко согласиться.
Психоаналитическая ситуация структурируется таким образом с намерением сделать возможным достижение цели психоаналитической терапии, а именно, помочь пациенту достичь разрешения интрапсихического конфликта через понимание его конфликтов и их решения более зрелым образом. Так как аналитическая ситуация относительно защищена от вторжения повседневных межличностых отношений, взаимодействие трех компонентов психики - эго, ид и суперэго - может исследоваться более объективным образом, делая возможным показ пациенту того, какие части его мыслей и поведения определяются внутренними желаниями, конфликтами, и фантазиями, а какие части - представляют собой зрелый отклик на объективную реальность.
Механизмы психотерапии
Процесс лечения может быть разделен на четыре фазы:
Начальная фаза
Развитие переноса
Проработка
Разрешение переноса
Начальная фаза
Психоаналитическое наблюдение начинается с самого первого контакта пациента с аналитиком. Всё, что пациент говорит и делает, отмечается как возможно значимое и впоследствии используется в лечении. Первичные интервью - часть начальной фазы. Во время этих бесед выясняется характер затруднений пациента и принимается решение относительно того, насколько показано психоаналитическое лечение. Для определения этого, аналитику необходимо узнать как можно больше о пациенте; например, о его текущей жизненной ситуации и трудностях, чего он достиг, как он относится к другим, и историю его семейной подоплеки и детского развития. Не рекомендуется составление формальной истории, следуя предписанному образцу. Приоритеты в отношении тем, которые следует обсудить, должны быть делегированны интуиции пациента. Многое узнается из того, как пациент подходит к практической задаче сообщения своих проблем врачу, и как он реагирует на обрисовку аналитического контракта. Понимание аналитической ситуации и обязательства обоих сторон должны быть ясно определены с самого начала.
После нескольких сессий, состоящих из бесед лицом к лицу, начинается вторая часть начальной фазы, когда пациент ложится на кушетку. Никакие два пациента не начинают лечение одинаковым образом. Некоторые находят для себя затруднительным лежать на кушетке и говорить все, что приходит в голову; другие с готовностью принимают эти условия. Всё, что пациент говорит и делает, та поза, которую он принимает на кушетке, та одежда, которую он носит, характерные для него фразы, как он начинает сессию, и приходит ли он в назначенное время - всё это ключи к бессознательным психическим процессам.
В ходе начальной фазы аналитик продолжает все больше узнавать о истории и развитии пациента. Он начинает понимать в общих чертах природу бессознательных конфликтов пациента и имеет возможность изучать характерные способы, посредством которых пациент сопротивляется раскрытию своего внутреннего мира, или же начинает понимать отвергаемые пациентом мысли и чувства. Постепенно аналитик становится способен обнаруживать связь тем, которая следует единообразному образцу, и неоднократно проявляется в полных значения конфигурациях. Этот материал может быть понят с точки зрения продолжающей свое воздействие бессознательной фантазии, представляющей желания детства, динамически активной в текущей жизни пациента, и выражающей себя в скрытой и искаженной форме. На ранних фазах работы, аналитик имеет дело почти исключительно с поверхностными аспектами материала пациента. Он пытается показать пациенту важные взаимосвязи в представляемом материале, но ограничивается главным образом теми элементами, которые легко доступны сознанию, и которые не слишком близки к базисным конфликтам пациента. В обычных случаях, начальная фаза лечения продолжается от трех до шести месяцев.
Развитие переноса
Следующие две фазы лечения, перенос и проработка, составляют главную часть терапевтической работы и на самом деле перекрывают друг друга. На определенной стадии в лечении, когда пациент оказывается готов к связыванию своих текущих затруднений с бессознательными детскими конфликтами и с желаниями, обращенным к некоторому важному лицу или лицам в его жизни, возникает новый и интересный феномен. Эмоционально, личность аналитика приобретает важное значение в жизни пациента. Восприятие пациентом аналитика и требования к нему становятся вполне несообразными, не соответствующими реальности. Понимание переноса стало одним из великих открытий Фрейда. Он пришел к пониманию, что в переносе пациент бессознательно разыгрывает современную версию забытых детских воспоминаний и вытесненных бессознательных фантазий. Перенос, поэтому, может пониматься как форма памяти, в которой повторение через действие занимает вспоминание событий.
Анализ переноса - один из краеугольных камней психоаналитической техники. Он помогает пациенту отличить фантазию от реальности, прошлое от настоящего, и делает для пациента реальной силу продолжающих свое воздействие бессознательных фантазийных желаний детства. Анализ переноса помогает пациенту понять, каким образом он неправильно воспринимает, неверно интерпретирует, и несообразно реагирует на настоящее с точки зрения прошлого. Вместо автоматических, неконтролируемых, стереотипных способов, посредством которых пациент бессознательно реагирует на свои бессознательные фантазии, пациент теперь становится способен понимать нереалистическую природу своих импульсов и тревог, и принимать зрелые и реалистичные решения. Таким образом, аналитик помогает пациенту достичь важной перестройки в динамическом равновесии между импульсом и конфликтом. Понимание природы тех страхов, которые обусловливают его защиты, и самонаказуемых наклонностей приводит к удовлетворительному разрешению патогенного конфликта.
Проработка
Эта фаза лечения совпадает с анализом переноса и продолжает его. Одного, двух инсайтов относительно природы собственных конфликтов недостаточно, этот опыт не приведёт к изменениям. Анализ переноса должен быть продолжен, многократно и многими различными путями проинтерпретирован. Растущее понимание пациентом своих проблем постоянно углубляется и консолидируется посредством процесса проработки, процесса, который состоит в повторении, тщательной разработке, и дополнении. Проработка действует подобно катализатору между анализом переноса и преодолением амнезии относительно критически важных переживаний детства (Greenacre, 1956). Обычно вслед за успешным анализом феномена переноса следует воспоминание о некотором важном событии или фантазии из прошлого пациента. Анализ переноса способствует вспоминанию. Всплывающие из памяти события освещают природу переноса. Взаимодействие между пониманием переноса и вспоминанием прошлого способствует глубинному постижению пациентом своих конфликтов, и усиливает его уверенность в правильности интерпретативных реконструкций, сделанных в ходе лечения.
Разрешение переноса
Разрешение переноса составляет заключительную фазу лечения. Когда пациент и аналитик приходят к мнению, что главные цели анализа достигнуты, перенос проанализирован, то есть достигнут удовлетворяющий обоих результат, назначается дата окончания лечения. Технически, цель аналитика заключается в разрешении бессознательной невротической привязанности к нему пациента. Есть много очень поразительных черт, типичных для этой фазы лечения. Наиболее характерная и драматическая черта - внезапное и интенсивное усиление тех самых симптомов, по поводу которых пациент искал лечения. Дело представляется почти что таким образом, как если бы вся аналитическая работа была проделана напрасно. В анализе, такой интересный поворот событий может быть понят как последнее усилие со стороны пациента убедить аналитика в том, что он еще не готов к окончанию лечения, и что ему должно быть позволено нескончаемо продолжать их отношения. Для такого бессознательного желания имеются многие мотивы. Частично, пациент не желает отказываться от отношений, дающих ему удовлетворение и помощь. Кроме того, сохранение отношений может быть вызвано продолжением пассивной, зависимой ориентации из его детства. Но самое главное, терапевтические взаимоотношения представляет собой последнюю попытку заставить аналитика осуществить те самые бессознательные, инфантильные фантазийные желания, которые были источником конфликтов пациента.
Другая важная вещь, которая появляется во время завершающей фазы лечения - появление до этого времени вытесненных воспоминаний, которые подтверждают или дополняют реконструкции и истолкования, сделанные ранее в лечении. Как если бы пациент представлял новые инсайты или находки аналитику как прощальный дар благодарности. Бессознательно, он часто имеет символическое значение подарить аналитику ребенка, дар новой жизни, в качестве благодарности за ту новую жизнь, которую анализ сделал возможной для пациента.
Наконец, во время завершающей фазы лечения, пациент может обнаружить до этого времени потаенную группу желаний, равнозначную желанию быть магически превращенным в некоторую всемогущую и всеведущую фигуру - стремление, которое держалось им в секрете на всем протяжении анализа, но которое, как он тайно надеялся, будет осуществлено ко времени окончания лечения. Очень важно во время этой фазы анализа проанализировать все те фантазии, которые питает пациент относительно того, как будут обстоять дела после окончания анализа (Schmideberg, 1938). Если анализу не удается преодолеть все эти вышеперечисленные проблемы, очень высока возможность рецидива.
Применение
Проблемы
Из описания психоанализа как терапии, должно быть ясно, что любой потенциальный пациент должен быть способен выполнять определенную задачу, выполнять необходимые условия. По сути, он должен иметь сильную мотивацию для преодоления своих затруднений посредством честного самоисследования. Так как трудно в самом начале предсказать каким-либо определенным образом, сколь долго продлится лечение, индивид должен быть в состоянии заранее отводить значительный период времени для цели проведения анализа вплоть до его успешного завершения. Кроме того, он должен быть в состоянии придерживаться тех условий, которые оговариваются психоаналитическим контрактом, как это было в общих чертах намечено выше. Психоаналитический диалог - очень необычная форма коммуникации, неизбежно влекущая за собой фрустрацию трансферентных желаний. Пациент должен быть способен принимать такую фрустрацию, и выражать свои мысли и чувства словами, а не действиями. Импульсивные, своенравные, центрированные на своей личности и высоко нарциссические индивиды могут быть неспособны на это. Люди, которые по своей сути нечестны, психопатические личности, и патологические лжецы, очевидно не будут выполнять задачу полного и непреклонного самораскрытия. Помимо того, так как сотрудничество с аналитиком в деле самоисследования требует некоторой степени объективности и проверки реальности, то есть тех функций, которые тяжело нарушены при психозах, психоанализ редко может использоваться при лечении таких состояний, кроме как при очень особых условиях.
Так как психоанализ - долгосрочная, дорогая и трудная форма лечения, он не показан при тех состояниях, когда затруднения незначительны. Подлинное страдание и боль - наиболее надежные союзники аналитического процесса. Через глубинное понимание, психоанализ надеется позволить пациенту преодолеть свои внутренние конфликты. Это может быть полезным лишь в той мере, в какой такие инсайты могут конструктивно использоваться для изменения своей жизненной ситуации. Если объективная ситуация человека столь плоха, что с этим ничего нельзя поделать, психоанализ не будет полезным. Это можно видеть, например, в таких случаях, где аналитик понимает, как история, представляемая пациентом, отражает продолжающуюся всю его жизнь борьбу против убийственных, деструктивных и самодеструктивных импульсов, и является психологическим следствием тяжелой врожденной недостаточности или сделавшего его калекой заболевания в раннем детстве. Никакое психологическое глубинное понимание не может компенсировать несправедливость судьбы.
Так как столь многое в психоаналитической технике зависит от анализа переноса, психоанализ лучше всего подходит для тех состояний, в которых трансферентные привязанности склонны быть очень сильными. Это справедливо для классических психо-невротических состояний - истерии, истерии тревоги, обсессивно-компульсивного невроза, и для различных состояний, характеризуемых тревогой. В реальной практике, симптоматология психоневрозов склонна накладываться друг на друга. Диагностическое название, приписываемое особому состоянию, обычно отражает главный механизм защиты, используемый для отражения тревоги. При истерии, например, посредством процесса, называемого конверсией, энергия сексуального желания, которое эго неспособно успешно вытеснить, может быть трансформирована в деформацию телесных функций, вызывая паралич, отсутствие ощущения, аномальные ощущения, и так далее. Бессознательная фантазия сосания пениса или его проглатывания, на уровне сознания может быть представлена ощущением кома в горле, который нельзя проглотить - классический globus hystericus. Бессознательно, он одновременно служит удовлетворению желания и потребности в наказании.
Фобии типичны для истерии тревоги. Фобический пациент защищается от тревоги, относясь к некоторому другому внешнему объекту или ситуации как к представителю бессознательного импульса. При одной из форм агорафобии пациентка может постоянно испытывать тревогу, когда выходит на улицу, так как улица представляет собой то место, где может быть реализовано ее бессознательное желание стать проституткой. Механизм защиты является двойным. Внутренняя (сексуальная) опасность проецируется на улицу, внешнюю ситуацию. Посредством избежания внешнего объекта, пациент контролирует внутреннюю опасность. Механизм защиты представляет собой комбинацию проекции и избежания.
Психоанализ также применим при расстройствах характера, которые замещают психоневротические симптомы. Для человека, бессознательные фантазии которого приводят его к неосознанному истолкованию занятий танцами как к участию в опасной сексуальной деятельности, может оказаться намного более приемлемым просто избегать этой деятельности, поэтому всегда, когда он пытается танцевать, он станет испытывать смущение, сильное сердцебиение и испарину. Такой человек может быть диагностирован как страдающий от фобических расстройств характера. Имеется много форм расстройств характера такого типа - истерическая, обсессивная, компульсивная, депрессивная, и так далее. Арлоу (1972) показал, как определенные черты характера могут представлять собой трансформации того, что первоначально было мимолетными перверсиями. Можно сказать, что мелкие лгуны, обманщики, и нереалистические личности страдают от перверсий характера.
Сексуальные затруднения, такие как преждевременная эякуляция, и психоневротические депрессии обычно вполне поддаются психоаналитическому лечению. Понимание бессознательных конфликтов может изменить паттерны поведения, которые препятствуют достижению сознательных целей пациента добиться счастья и успеха. Некоторые мужчины, например, неоднократно влюбляются и женятся на одном и том же типе женщин, хотя им известно из предыдущего опыта, что такой брак закончится катастрофой. Сходным образом, определенные женщины, по-видимому, неспособны выбирать иных мужчин, чем тех, которые будут их обижать, оскорблять и унижать. Другие люди бессознательно устраивают свою жизнь таким образом, что за любым успехом следует еще большая неудача. В этих случаях, свойственный им образ жизни, или выбор объекта любви, или создаваемая ими судьба - являются эквивалентами психоневротического расстройства.
В последние годы, многие пациенты, обращающиеся за психоаналитическим лечением, по-видимому, страдают от мазохистических расстройств характера или от нарциссических неврозов. В эту последнюю категорию попадают случаи парадоксальных комбинаций низкой самооценки и раздутой грандиозности. Нередко встречаются колебания настроений, депрессия, склонность к зависимости от наркотиков, компульсивное стремление к признанию и успеху, и паттерны неразборчивой сексуальности. Такие пациенты часто жалуются на внутреннюю пустоту, отсутствие целей, ипохондрии, и неспособность создавать длительные привязанности или любовные взаимоотношения. Вследствие модификации техники прогноз и шанс решение этих проблем в настоящее время намного лучше, чем в предыдущие годы.
Имеются многочисленные состояния, которые поддаются психоаналитическому воздействию при особо благоприятных условиях. Среди них имеются некоторые случаи пристрастия к наркотикам, перверсий, пограничных личностей, и, в редких случаях, психозов. Пионерская работа в области применения психоаналитических принципов лечения психотиков, была разработана Паулем Федерном (1952), Фридой Фромм-Райхманн (1950), Х.Розенфельдом (1954) и Х.Ф.Сирлзом (1965).
Оценка
К сожалению, не существует адекватного исследования оценки результатов психоаналитической терапии. В общем, это справедливо почти для любых форм психотерапии. Необходимость принятия в расчет слишком многих переменных делает крайне трудным делом установление поддающегося контролю, статистического исследования результатов терапии. Ни одно из этих исследований не было подтверждено точным и неопровержимым образом. В общем, число “излечений” варьирует от 30% до 60%, в зависимости от исследований и используемых критериев.
В любом индивидуальном случае, оценка результата лечения должна проводиться, исходя из общих критериев. Сравнению подвергались ситуация в начале лечения и изменения как в жизни, так и симптомах пациента после завершения лечения. Кроме того, пациент может быть излечен от большего числа состояний, чем те, на которые он жалуется в начале лечения; при этом не следует скидывать со счетов непредвидимые возможности самореализации. С другой стороны, могут быть неучтены осложняющие положение затруднения и случайные события, которые могут существенно изменить общую конфигурацию жизни пациента. Перед лицом объективной реальности, притязания психоанализа должны быть скромными. В лучшем случае, психоанализ пытается помочь пациенту достичь наилучшего возможного решения его затруднений, насколько это позволяют обстоятельства. Он пытается добиться для пациента наиболее стабильного равновесия между различными конфликтующими силами в его психике. Сколь хорошо защищено это равновесие, зависит также от того, насколько благоприятна жизнь пациента во время и после лечения. Сам Фрейд был достаточно скромен по поводу терапевтических притязаний психоанализа (Freud, 1937). Истинность открытий психоанализа, того что мы знаем относительно человеческой природы и функционирования человеческой психики, и эффективность психоанализа как лечения - это два, не обязательно связанных друг с другом вопроса. Тем не менее, остается верен тот факт, что психоанализ, когда он правильно применяется для лечения подходящего состояния, до сих пор остается наиболее эффективным из всех разработанных средств терапии.
Лечение
При обсуждении техники анализа, Фрейд сравнивал её с игрой в шахматы. Легко сформулировать правила игры, описать начальные фазы и обсудить, что должно быть сделано, чтобы привести игру к завершению. То же, что происходит между началом и окончанием, подвержено бесконечным вариациям. То же самое справедливо для психоанализа. Аналитический контракт, начальная фаза и задачи завершения лечения, могут быть описаны достаточно точным образом. Анализ переноса и процесс проработки состоит из бесчисленных вариаций аналитической работы. Рудольф Левенштейн (1958) подходил к данной проблеме, проводя отличие между тактическими и стратегическими целями в психоаналитической технике. Тактические цели включают в себя анализ непосредственно представляемого материала с точки зрения конфликта. Стратегическая цель состоит в прояснении природы бессознательной детской фантазии и в показе того, сколь многочисленными путями она оказывает воздействие на текущую жизнь пациента.
То, как это проявляется в реальной практике, может быть продемонстрировано на следующем примере. Пациент - бизнесмен средних лет, чей брак был отмечен многократными ссорами и раздорами. Его сексуальная потенция была слабой. Время от времени он страдал от преждевременной эякуляции. В начале одной сессии он начал жаловаться на то, что ему пришлось вернуться к лечению после перерыва. Он сказал: “Не уверен, что я рад вернуться, хотя мне и не доставил удовольствия визит к моим родителям. Мне бы не хотелось ни от кого зависеть”. Затем он продолжил описание своего посещения дома, которое, по его словам, породило у него тяжелые чувства. Его мать, как всегда, всем распоряжалась, была агрессивной, резкой в обращении. Ему жаль своего отца. По крайней мере, в летнее время отец может уходить в сад и работать там с цветами, но мать следит за ним подобно ястребу. “У нее такой острый язык и жестокий рот. Каждый раз, когда я вижу своего отца, он кажется мне все меньше и меньше; вскоре он вообще исчезнет и от него ничего не останется. Она делает это с людьми. Я всегда чувствовал, что она парит надо мной, готовая напасть на меня сверху. Она запугивала меня, подобно моей жене”.
Пациент продолжал: “Я был взбешен этим утром. Когда я вышел из дома и собирался сесть в машину, то увидел, что кто-то припарковался таким образом, что моя машина не могла выехать. Потребовалось много времени и усилий, чтобы вывести ее наружу. Все это время я был во взвинченном состоянии; пот не переставая стекал с задней части моей шеи”.
“Я чувствую, как город меня давит. Мне нужен чистый свежий воздух; я должен иметь возможность вытянуть свои ноги. Я жалею, что отказался от загородного дома. Мне нужно уехать из этого города. Я действительно не могу себе сейчас позволить покупку нового дома, но, по крайней мере, я буду чувствовать себя лучше, если начну присматривать такой дом”.
“Если бы мой бизнес шел лучше, мне было бы легче маневрировать. Меня тошнит при мысли о том, что я вынужден просиживать в своем офисе с 9 утра до 5 часов дня. Мой друг Боб принял правильное решение - он договорился об увольнении. Теперь он свободен приходить и уходить, когда пожелает. Он путешествует, и ему не нужно отвечать ни перед начальником, ни перед советом директоров. Я люблю свою работу, но она накладывает на меня слишком много ограничений. Я ничего не могу с этим поделать, так как я честолюбив. Что же мне делать?”
В этот момент терапевт обратил внимание пациента на тот факт, что во всех этих ситуациях пациент описывал, как он страшится ограничения свободы, и что у него такое чувство, что он пойман в капкан.
Пациент ответил: “Действительно, время от времени у меня имеются симптомы клаустрофобии. Они не сильные, просто я испытываю легкую тревогу. Задняя часть шеи покрывается испариной, и я испытываю чувство беспокойства. У меня такое чувство, будто волосы сзади встают у меня дыбом. Это случается, когда лифт застревает между этажами, или когда поезд застревает между станциями. Тогда я начинаю беспокоиться, как я выберусь из этой ситуации”.
Тот факт, что он страдал от клаустрофобии, был новой находкой в анализе. Аналитик отметил для себя, что пациент воспринимал анализ клаустрофобически. Условия аналитической ситуации, налагаемые аналитиком, воспринимались пациентом как ограничение. Кроме того, аналитик отметил, снова для себя, что такие представления ассоциировались с мыслью о том, что мать угрожает ему и контролирует его.
Пациент продолжал: “Знаете ли, у меня точно такое же чувство по поводу начала любовной связи с миссис Х. Она хочет этого, и я полагаю, что тоже этого хочу. Легко быть вовлеченным в отношения. Меня же заботит, как в них не увязнуть. Как выйти из любовной связи, когда ты в нее вступил?”
На этом материале, пациент соединяет мысль о том, что он попал в капкан в узком пространстве, с мыслью о том, что он попал в капкан анализа, а также с мыслью о том, что он попал в капкан любовной связи с женщиной.
Пациент продолжал: “В действительности я цыпленок. Удивительно, что я вообще способен устанавливать отношения, что я женился. Неудивительно, что первый мой половой акт произошел лишь на третьем десятке лет. Моя мать всегда предупреждала меня, “будь осторожен, чтобы тебе не вскружили голову девчонки; они доведут тебя до беды. Они попытаются вытянуть из тебя деньги. Если ты станешь заниматься с ними сексом, то сможешь подцепить болезнь. Будь осторожен, когда заходишь в общественные туалеты; ты можешь подхватить там инфекцию, и т.д., и т.д., и т.д.” По ее словам, беда грозила отовсюду. Ты можешь пострадать и от того, и от другого. Это напоминает мне тот случай, когда я увидел совокупление двух собак. Они слиплись друг с другом и не могли разъединиться - кобель визжал и скулил от боли. Я точно не помню, сколько лет мне тогда было, может быть, пять или шесть, или, возможно, семь, но я точно был тогда ребенком и был испуган”.
В этот момент аналитик смог сказать пациенту, что его страх попадания в капкан в узком пространстве является сознательным дериватом бессознательной фантазии, в которой он представляет себе, что если войдет своим пенисом в тело женщины, то пенис там застрянет; он не сможет его вытащить; он может его потерять. Основания, использованные для высказывания такой интерпретации, ясны: они состоят из последовательного расположения материала, близости сообщаемых тем, повторения одной и той же или аналогичных тем, и сводимости различных элементов в одну общую гипотезу, которая охватывает все данные, а именно, к бессознательной фантазии об опасности для пениса, когда он входит в тело женщины. Это тактическая цель, которая может быть достигнута на основании этого материала. В данном случае, она представляет важный шаг вперед к стратегической цели, которая, в этом случае, будет состоять в том, чтобы добиться осознания пациентом своих детских сексуальных стремлений по отношению к матери, желания иметь с ней сексуальные отношения, и сопутствующего страха, возрастающего из-за несущей угрозу природы ее личности, и что, подобно ястребу, она внезапно нападет и сожрет его. Эти интерпретации дадут ему глубинное понимание причин его импотенции и его бурных отношений с женщинами, в особенности с его женой. Данный материал так же показывает, как невротик неверно воспринимает, неправильно истолковывает и неподходящим образом реагирует на текущие переживания в терминах его бессознательной фантазии. Для этого пациента, необходимость поддержания определенного набора договоренностей с аналитиком, зажатие его машины между двумя другими машинами, ответственность перед начальством, и застревание в лифте или в поездах, - всё это воспринималось в качестве опасных ситуаций, которые пробуждали симптомы тревоги. На сознательном уровне он осознавал ограничения, налагаемые правилами и нахождением внутри ограниченного пространства. Бессознательно, он представлял себе, как его пенис безвыходно пойман в капкан внутри тела женщины.
Такова суть невротического процесса - продолжающие существовать бессознательные фантазии детства служили созданию набора представлений, согласно которому индивид селективным и идиосинкразическим образом интерпретирует всё, что происходит с ним. Поэтому, невротические конфликты не представляют собой конфликты с реальностью. Они являются интрапсихическими конфликтами (Arlow, 1963).
Материал какой-либо одной аналитической сессии никоим образом не является всегда столь драматическим. Однако необходимо быть осторожным, чтобы не оценивать заранее значимость и возможные последствия любого события или сессии, безотносительно к тому, сколь тривиальными они могут казаться на первый взгляд. На вид несущественное взаимодействие между пациентом и аналитиком может приводить к очень важным открытиям, освещающим зарождение и смысл невроза. Однако по большей части, основная часть аналитической работы направлена на понимание защит пациента и преодоление его сопротивлений. Не всегда легко провести отличие между механизмами защиты и сопротивлениями. Типично, механизмы защиты являются без конца повторяющимися, стереотипными, автоматическими средствами, используемыми эго для отражения тревоги. Сопротивление - это любой из широкого диапазона феноменов, отвлекающий пациента от следования требованиям аналитической ситуации.
Может казаться странным, на первый взгляд, что пациент, который столь серьезно пытается себя понять, не следует тому курсу действий в лечении, который предназначен для освобождения его от симптомов. Однако, вскоре понимаешь, что это вполне естественно. Так как психика характерным образом отворачивается от неприятных чувств и мыслей или пытается их вытеснить, и так как невротический процесс развивается, когда психика не в состоянии успешно осуществить эту цель, неудивительно, что попытка одновременного осуществления и контроля запретных импульсов становится частью аналитического опыт. Герман Нунберг (1926) показал, как пациент бессознательно приносит в анализ желание сохранить нетронутыми те самые инфантильные стремления, которые породили его затруднения.
Анализ защит и сопротивлений - медленная, постепенная работа. Тем не менее, из нее может быть многое узнано о том, как сформировался характер пациента в ответ на критически значимые события и объектные отношения в детстве. Особенно трудно преодолеть сопротивление, которое проистекает от использования механизма, известного как изоляция. Она проявляется в склонности пациента воспринимать свои мысли, как если бы они не были наполнены чувством, или не были бы связаны с другими его представлениями или поступками. Например, пациент может начинать сессию, упоминая в двух или трех коротких предложениях об инциденте, который произошел по дороге в офис. Он проходил мимо человека на улице, который внезапно, без какой-либо причины или предупреждения, выставил свою руку вперед таким образом, что почти ударил пациента. Это напомнило пациенту о другом инциденте, случившемся несколько лет тому назад, когда он увидел, как кого-то действительно ударили таким же самым образом. В этом случае, как и в предыдущем, пациент, который не является коренным жителем Нью-Йорка, пожал плечами и выбросил этот инцидент из головы, успокоив себя следующими словами: “Хорошо, что у того парня не было ножа в руке”. Он говорил обо всем этом ровным, спокойным, бесстрастным тоном.
Без какого-либо перехода, пациент обратился к вопросам, которые касались его ближе. Он очень детальным образом, и опять же ровным и спокойным тоном, говорил о том, как босс раскритиковал его работу перед коллегами. Он считал, что большая часть критики была несправедливой, но несмотря на свою позицию, сохранял спокойное, вежливое поведение на всем протяжении собрания. Даже при подробном изложении этого инцидента на сессии он показывал мало признаков гнева. Когда терапевт обратили его внимание на это, он признался, что, в действительности, он испытывал гнев, и был удивлен, что не сообщил об этом. В этот момент терапевт указал пациенту на связь между его рассказом в начале сессии - о почти совершенном оскорблении действием, и его переживаниями в связи с начальником. В действительности, пациент пытался передать следующую мысль: “Повсюду имеются люди, несущие угрозу. Если человек неосторожен, они могут его ударить, даже убить. У них убийственные импульсы”. Данный инцидент на улице послужил удобным местом, на которое пациент спроецировал свои собственные желания мести боссу. Он изолировал эти импульсы, высказывая интеллектуальное суждение о мотивах другого.
На этой стадии лечения, он мог понять лишь интеллектуально, посредством умозаключения, интенсивность своих мстительных желаний. Многое могло быть понято из анализа этого примера, помимо демонстрации того, как пациенту удается контролировать и подавлять свои чувства. Этот пациент был особенно уязвим к любому оскорблению его гордости, к любому унижению его нарциссизма, в особенности, если это происходило публично. Позднее в анализе удалось показать связь между этими компонентами характера пациента и чувствами поражения, ничтожности, и унижения, которые он испытывал во время эдиповой фазы, наблюдая за тем, как его родители занимались половым сношением в спальне, которую он делил с ними.
Было бы невозможно перечислить все те формы, которые может принимать это сопротивление. Некоторые из более привычных форм такого сопротивления могут быть здесь отмечены. Наиболее прямая и недвусмысленная форма сопротивления имеет место, когда пациент считает, что ему нечего сказать. Пациент может долгое время лежать на кушетке, не произнося ни слова. Даже тривиальное опоздание на несколько минут может нести в себе некоторый скрытый смысл. Часто пациент может пропускать сессии, забывать о них, или просыпать. Он может запаздывать с оплатой счета за лечение, находить очень реалистические объяснения относительно причины такой задержки. Иногда пациенты без конца говорят о неких тривиальных повседневных событиях, рассказывающих мало что или ничего, что может быть использовано для понимания их проблем. Пациент может сказать несколько слов о сновидении в начале сессии, и больше не вспоминать о нем до конца аналитического часа. С другой стороны, пациент может наполнять всю сессию сновидениями, делая невозможным узнать больше чисто внешней стороны. Некоторые пациенты сообщают, как они стали ревностными приверженцами психоанализа, обращая в свою веру своих друзей и родственников, побуждая их всех начать лечение, в то самое время, когда сами они предпринимают мало усилий, или слабо прогрессируют в аналитической работе.
Важный принцип обращения с любыми манифестациями сопротивления заключается в том, что они должны быть подвергнуты анализу. Необходимо понять, почему пациент ведет себя таким образом в данный момент. Какой мотив скрывается за его бессознательным желанием прервать аналитическую работу? Какой конфликт он пытается избежать? Увещевание, внушение, ободрение, запреты, образовательные процедуры, которые могут применяться в такие моменты в других формах терапии, должны тщательно избегаться. Безотносительно к тому, насколько провокационным, фрустрирующим, или раздражающим может быть поведение пациента, аналитик никогда не отступает от своей ответственности побудить пациента понять свое поведение. Его отношение должно все время оставаться аналитическим.
То, как работает аналитик, может быть лучше всего понято путем исследования трех аспектов его опыта. Это эмпатия, интуиция и интроспекция. Аналитик должен быть способен к сопереживанию чувств своего пациента. Эмпатия - форма “эмоционального знания”, переживание чувств другого человека. Это особый способ понимания. В качестве предварительного условия эмпатия предполагает способность аналитика идентифицироваться со своим пациентом и быть в состоянии как аффективно, так и когнитивно, разделять переживания пациента. Эмпатический процесс имеет центральное значение для терапевтических взаимоотношений, и он также является базисным элементом в любом человеческом взаимодействии. Он находит свое высшее социальное выражение в эстетическом переживании артиста и его аудитории, а также в религии и других групповых феноменах. Он основан на динамическом воздействии совместно разделяемых бессознательных фантазий (Beres and Arlow, 1974). В эмпатии есть две характерные черты. Во-первых, идентификация с пациентом имеет преходящий характер. Во-вторых, терапевт сохраняет свою отделенность от объекта (анализируемого лица). Эмпатия аналитика делает для него возможным испытывать и понимать как сознательные, так и бессознательные процессы, действующие в пациенте.
Невозможно одновременно охватывать своим мышлением все то, что рассказал ему пациент. Каким образом он приходит тогда к пониманию своего пациента? Это происходит интуитивно. Мириады сведений, сообщаемых пациентом, организуются в психике аналитика в полные смысла конфигурации вне сферы поля сознания. То, что воспринимается аналитиком как его понимание пациента, в действительности является конечным продуктом серий ментальных операций, выполненных им бессознательно. Он осознает это посредством процесса интроспекции, когда истолкование приходит в его голову в форме свободной ассоциации. Не всё, что приходит в голову аналитику в ходе сессии, необходимо является правильной интерпретацией. Если он работает должным образом, то обычно высказывает некоторый комментарий по поводу материала пациента. После того, как интроспекция представляет сознанию аналитика результаты его интуитивной работы, он не обязательно сразу же сообщает о них пациенту. Он сверяет своё представление с тем, что он узнал от пациента, и судит о его верности в терминах соприкосновения, повторяемости, связности, согласованности и совмещения темы, как это было намечено в общих чертах ранее. Интуиция прокладывает путь когнитивному исследованию. В конечном счете, правильность интерпретации подтверждается тем динамическим воздействием, которое она оказывает на продукцию пациента, то есть, каким образом она влияет на равновесие между импульсом и защитой в психике пациента.
Обращение
Многое было написано об эмоционального отклике аналитика на пациента. Аналитик не является нечувствительным, нейтральным автоматом, как это представляется в карикатурном изображении психоанализа. Конечно же он эмоционально реагирует на терапевтическое взаимодействие, но хранит эти эмоции про себя. Он рассматривает их в качестве своего рода аффективного мониторинга материала пациента. Он использует свои чувства как ключи к пониманию того направления, которое принимают мысли пациента. Если он ощущает злость, сексуальное возбуждение, или фрустрацию, он всегда должен рассматривать возможность того, что это в точности то настроение, которое хочет в нем вызвать пациент. Затем ему надлежит обнаружить тот мотив пациента, который заставляет его поступать таким образом.
В аналитической литературе имеют место большие расхождения по поводу эмоциональной реакции аналитика на пациента. Иногда она описывается как контрперенос. Строго говоря, понятие контрпереноса следует сохранить за теми ситуациями, в которых пациент и его материал пробуждают в аналитике конфликты, относящиеся к некоторой собственной неразрешенной детской фантазии. Собственные затруднения аналитика приводят к искаженному восприятию неправильной интерпретации, и неверному реагированию на пациента. Некоторые аналитики рассматривают чувства терапевта как действие механизма, известного как проективная идентификация (Little, 1951; Tower, 1956). Они интерпретируют чувства аналитика как идентичные с чувствами, испытываемыми пациентом, и считают терапевтичным обсуждение аналитиком этих чувств со своим пациентом. Для некоторых аналитиков, это главный способ лечения. Можно с уверенностью сказать, что большинство аналитиков в США не согласны с этой точкой зрения. Они пытаются понять значимость того, что они чувствуют по поводу пациента и не обсуждают их с пациентом.
Невротический контрперенос на пациента со стороны аналитика может создать реальную проблему. Обычно аналитик будет пытаться самостоятельно проанализировать эту проблему. Если это окажется неэффективным, он может искать консультации с коллегой. Если проблема продолжает существовать, или если может быть показано, что ее диапазон воздействия намного шире, чем это ранее предполагалось, и что она также присутствует и в связи с другими пациентами, это указывает на необходимость для самого аналитика пройти дополнительный личный психоанализ. Когда аналитик обнаруживает, что он не может контролировать контрпереносные отклики, он честно и откровенно обсуждает эти проблемы с пациентом и организует переход пациента к другому аналитику.
Случай
Пожалуй, в сжатом представлении невозможно ухватить суть психоаналитического опыта. Ход анализа протекает неровно. На первый взгляд фрагментированный материал, собираемый по крупицам в течение долгих периодов, лишь частично понимаемый, внезапно может чудесным образом проясниться в течение нескольких драматических сессий, когда тысячи различных нитей организуются в полную смысла ткань. Соответственно, любая попытка описания общим образом хода психоанализа неизбежно будет упрощенной и нечестной. Для практических целей, могут быть описаны лишь главные тенденции и результаты. Тяжелая ведущаяся изо дня в день борьба с сопротивлениями и защитами может быть выстроена лишь в воображении.
Резюме
Следует иметь в виду два момента относительно места психоанализа как терапии и системы мышления. Не все формы психического расстройства могут или должны лечиться психоанализом. Парадоксальным образом, требования психоанализа включают в себя сотрудничество с пациентом, обладающим достаточно здоровым эго и веской мотивацией к изменению, а также способным честно смотреть в лицо своим проблемам. Для отобранных должным образом пациентов, психоанализ даёт надежду на помощь в достижении наилучшего возможного решения, которого можно достичь посредством преодоления внутренних конфликтов. Психоанализ не претендует на создание превосходно уравновешенных сверхлюдей, находящихся в гармонии с собой и с внешним миром.
Второй момент, который следует отметить, состоит в том, что надежность заключений психоаналитического исследования уменьшается тем в большей мере, чем дальше мы отходим от клинической основы психоаналитической ситуации. Всегда, когда психоаналитическое знание и инсайты применяются вне аналитической ситуации, необходимо принимать в расчет возможность многочисленных альтернативных гипотез и воздействий.