- •Е.А. Егоров, а.В. Свирин, е.Г. Рыбакова и др.
- •Глава 1 острые заболевания орбиты
- •Воспалительные заболевания орбиты
- •Кровоизлияния в ткани орбиты
- •Сосудистые заболевания орбиты
- •Каротидно-кавернозное соустье
- •Глава 2 острые заболевания век аллергические заболевания век
- •Инфекционные заболевания кожи век бактериальной природы
- •Рожистое воспаление век
- •Вирусные заболевания век Поражение кожи век, вызванное вирусом простого герпеса {Herpes simplex)
- •Поражение кожи век, вызванное вирусом опоясывающего герпеса {Herpes zoster)
- •Поражение век контагиозным моллюском
- •Поражение глаз вирусом ветряной оспы или осповакцины
- •Заболевания края и желез век Блефарит
- •Демодекозный блефарит
- •Глава 3 острые заболевания слезных органов
- •Глава 4 острые заболевания конъюнктивы Конъюнктивиты
- •Бактериальные конъюнктивиты Острый неспецифический катаральный конъюнктивит
- •Пневмококковый конъюнктивит
- •Дифтерийный конъюнктивит
- •Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея)
- •Острый эпидемический конъюнктивит
- •Диплобациллярный (ангулярный) конъюнктивит
- •Хламидийные конъюнктивиты
- •Трахома
- •Паратрахома (конъюнктивит с включениями)
- •Вирусные конъюнктивиты Герпетический конъюнктивит
- •Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка)
- •Эпидемический кератоконъюнктивит
- •Эпидемический геморрагический конъюнктивит
- •Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском
- •Конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа)
- •Грибковые конъюнктивиты
- •Гранулематозные грибковые конъюнктивиты
- •Экссудативные грибковые конъюнктивиты
- •Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты Весенний катар
- •Поллиноз (сенной конъюнктивит)
- •Лекарственный конъюнктивит
- •Инфекционно-аллергические конъюнктивиты
- •Глава 5 острые заболевания роговицы и склеры
- •Экзогенные бактериальные кератиты Ползучая язва роговицы
- •Катаральная язва роговицы (краевой кератит)
- •Экзогенные грибковые кератиты (кератомикозы)
- •Экзогенные паразитные кератиты Акантамебный кератит
- •Эндогенные герпетические кератиты
- •Острые заболевания склеры
- •Острые заболевания теноновой оболочки
- •Глава 6 повреждения роговицы
- •Эрозии роговицы
- •Инородные тела роговицы
- •Ранения роговицы
- •Ожоги роговицы
- •Глава 7 воспалительные заболевания сосудистой оболочки
- •Туберкулезные увеиты
- •Сифилитические увеиты
- •Глава 8 травматические повреждения радужки и хрусталика
- •Глава 9 острое нарушение офтальмотонуса
- •Острое повышение вгд
- •Факогенные глаукомы
- •Неопластическая глаукома
- •Офтальмогипертензия
- •Гипотония глазного яблока
- •Глава 10 ишемические заболевания сетчатки и зрительного нерва
- •Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки Окклюзия центральной артерии сетчатки
- •Тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей
- •Ишемические нейропатии
- •Передняя ишемическая нейропатия
- •Задняя ишемическая нейропатия
- •Токсические нейропатии
- •Глава 11 осложнения контактной коррекции зрения
- •Инъекция сосудов глазного яблока
- •Папиллярный конъюнктивит
- •Отек роговицы
- •Острый кератоконус
- •Стерильные инфильтраты роговицы
- •Инфекционные кератиты
Эндогенные герпетические кератиты
Герпетические кератиты — наиболее часто встречающаяся патология роговицы, по тяжести занимающая одно из первых мест среди других заболеваний роговицы. Известно большое число штаммов вируса герпеса и доказан его полиморфизм. Следует отметить актуальность проблемы офтальмогерпеса во всем мире ввиду его особой тяжести и рецидивирующего течения. Существует несколько классификаций офтальмогерпеса, включающих поражение не только роговой оболочки, но и задних отделов глазного яблока. В этом разделе мы остановимся на классификации А.Б. Кацнельсона, которая, на наш взгляд, более понятна и отражает основные особенности герпетических кератитов.
Классификация
Первичные герпетические кератиты возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. Воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или спустя некоторое время.
Послепервичные герпетические кератиты возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета, наблюдаются у взрослых.
Первичный герпетический кератит включает:
герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, пленчатый);
эпителиальный кератит;
кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.
К послепервичному герпетическому кератиту относят:
Поверхностные формы:
эпителиальный кератит;
субэпителиальный точечный кератит;
древовидный кератит.
Глубокий (стромальный) герпетический кератит:
метагерпетический (амебовидный) кератит;
дисковидный кератит;
глубокий диффузный кератит;
кератоиридоциклит.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина первичных герпетических кератитов имеет ряд общих признаков:
характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистой оболочки других областей тела;
выраженное снижение чувствительности роговицы;
образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который характеризуется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и пузырьков, приподнимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях наблюдается диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы;
—обильная ранняя васкуляризация роговицы.
Клиническая картина послепервичных герпетических кератитов также имеет ряд общих признаков:
развитию заболевания предшествуют переохлаждение организма, общие лихорадочные заболевания;
нехарактерно поражение слизистой оболочки и кожи век;
редкое развитие эпителиальных точечных кератитов;
как правило, поражается один глаз;
частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов;
снижение чувствительности роговицы;
замедленная регенерация;
слабая тенденция к новообразованию сосудов;
склонность к рецидивам.
Для поверхностных форм характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит) (рис. 38).
При глубоких формах всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идет со стороны эндотелия роговицы и инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит, для которого характерно образование обширной язвы с ланкартообразны-ми очертаниями, и дисковидный кератит — в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы, серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщен, эпителий не изменен. Иногда дисковидный кератит трансформируется из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и утолщением
лия роговицы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительное. Дисковидный кератит почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят (рис. 39). Течение глубоких герпетических кератитов упорное, длительное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).
Клинические рекомендации
Местно применяют противовирусные препараты:
идоксиуридина 0,1% р-р (Офтан ИДУ) закапывают 6-8 р/сут;
ацикловира 3% мазь (Зовиракс, Виролекс) закладывают за нижнее веко 2—3 р/сут;
интерферона или полудана р-р закапывают 4—6 р/сут, а так же чередуют их субконъюнктивальное введение (перед инъекцией содержимое ампулы разводят в 1 мл физиологического раствора или 0,25% р-ра новокаина).
Кроме того, можно закладывать за нижнее веко 0,25% оксалиновую мазь, 0,5% флореналевую мазь или 0,5% теброфеновую мазь. Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью.
Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики:
атропина 1% р-р закапывают 2—3 р/сут;
тропикамид 0,5% р-р (Мидрум) закапывают 2—3 р/сут;
атропин 0,1% р-р вводят субконъюнктивально 1 р/сут. Субконъюнктивальное введение раствора атропина можно комбинировать с 1% р-ром фенилэфрина (Мезатон).
При глубоких формах проводят системную противовирусную терапию:
ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут в течение 5—10 дней (Зовиракс, таблетки по 200, 400 и 800 мг), при тяжелых формах внутривенно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней (Зовиракс, порошок для приготовления раствора по 250 мг во флаконах).
Применяют общую витаминотерапию.
При поверхностных дефектах эпителия используют туширование 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5-10% спиртовым раствором йода, а так же проводят крио-, термо- или диатер-мокоагуляцию краев и дна язвы.
Для ускорения процесса регенерации эпителия применяют лазер-стимуляцию роговицы.