8. Конечная диастолическая скорость кровотока на интрастенотическом участке

В некоторых случаях пиковая систолическая скорость кровотока не может быть точно измерена, например, когда верхушка допплеровской кривой зарезается (aliasing в импульсном допплеровском режиме). Тогда в качестве дополнительного критерия может использоваться конечная диастолическая скорость. При стенозах >70% (NASCET) ожидаемая конечная диастолическая скорость >100 см/с [15, 16]. Этот критерий при доступном измерении пиковой систолической скорости значения не имеет.

9. Периваскулярная вибрация тканей (конфетти-признак)

Признак конфетти возникает в результате вибрации периваскулярных тканей при соударении с реактивным потоком крови. Это проявляется как периваскулярное мозаичное окрашивание непосредственно дистальнее стеноза >70% (NASCET), а также при АВ-фистулах [14, 17]. Признак конфетти отличается от артефакта мерцания (возникающим вследствие неправильной настройки прибора) тем, что он определяется не во всей картине на экране, а периваскулярно, вокруг строго ограниченного участка сосуда. Повышая цветовую шкалу, можно добиться снижения выраженности или исчезновения признака конфетти. Также при этом лучше визуализируется реактивный кровоток, что позволяет точно определить область измерения.

10. Индекс вса / оса

Среди различных применяемых индексов этот индекс используется наиболее часто и выражает соотношение максимальных систолических скоростей в ВСА к ОСА. Также индекс полезен для обнаружения таких патологий, как первично суженные сосуды, тандемные стенозы и гиперперфузия по внутренней сонной артерии [6]. Для градации единичного стеноза (в 1 сосуде) индекс во многом избыточен в отношении к систолической скорости кровотока, однако сопряжен с ошибкой измерения.

Обобщенные (итоговые) рекомендации по сонографической градации стеноза и переводу сонографических критериев (признаков) стеноза в классификацию по NASCET

Примечание: величины степеней стеноза лежат в 10-процентном интервале (+/- 5%).

Нестенозирующие бляшки (стеноз до 10%)

Бляшки в B-режиме, локальное нарушение кровотока (алиасинг) в режиме ЦДК.

Констатируются данные, полученные в той плоскости среза, в которой бляшка предстает в наибольшем своем размере ­­- в продольном и поперечном сечениях. При исследовании в динамике проводится измерение максимальной протяженности и толщины бляшки. Процентное выражение методом NASCET определить невозможно. При планиметрических измерениях, например, в рамках клинических исследований, измерение редукции по площади не замещает классического определения степени стеноза, т.е. уменьшения диаметра сосуда. От утолщенного комплекса интима-медиа бляшки отличаются тем, что они в основном располагаются эксцентрично, на строго ограниченном участке сосуда, и не затрагивают сосуд на всем его протяжении.

Умеренные стенозы (20-40%)

Локальное ускорение кровотока в режиме ЦДК, повышенная максимальная систолическая скорость кровотока по сравнению с выше- и нижележащими участками сосуда; отсутствие признаков 4-10.

Более точная градация 20-40 процентных стенозов при измерении методом NASCET невозможна.

Средние стенозы (50%)

Локальное ускорение кровотока, повышение максимальной систолической скорости (около 200 см/с), постстенотическое нарушение нормального тока крови. Индекс ВСА/ОСА ≥ 2. Конечная диастолическая скорость в пределах 100 см/с. Признаки 4-6 и 9 не обнаруживаются.

Средние – выраженные (высокие) (от..до) стенозы (60%)

Локальное ускорение кровотока, повышение максимальной систолической скорости (около 250 см/с), постстенотическое нарушение нормального тока крови. Индекс ВСА/ОСА ≥ 2; может наблюдаться конфетти признак. Конечная диастолическая скорость еще в пределах 100 см/с. Признаки 4-6 не обнаруживаются.

Выраженные (высокие) стенозы (70%)

Локальное ускорение кровотока), выраженное повышение пиковой систолической скорости (около 300 см/с), скорость кровотока на постстенотическом участке еще нормальная (>50 см/с); могут появиться косвенные признаки, определяющиеся, например, по a.supratrochlearis (одностороннее замедление кровотока или нулевой кровоток). Типично нарушение нормального тока крови на постстенотическом участке. Конечная диастолическая скорость >100 см/с. Часто положительный конфетти признак.

Очень выраженные (высокие) стенозы (80%)

Локальное ускорение кровотока), выраженное повышение максимальной систолической скорости (около 350-400 см/с), уменьшение скорости кровотока на постстенотическом участке; повышение PI в ОСА; коллатеральный кровоток по a.supratrochlearis и/или a.cerebri anterior. Типично выраженное нарушение нормального тока крови на постстенотическом участке (“шаги по кругу”), часто положительный конфетти признак.

Субтотальные стенозы (90%)

Часто затрудненная визуализация места наибольшего стеноза в режиме ЦДК, максимальная систолическая скорость вариабельна (100-500 см/с), выраженное снижение скорости кровотока на постстенотическом участке (<30 см/с), PI уменьшен в различной степени; уменьшение скорости кровотока и повышенный PI в ОСА; обнаружение коллатерального кровотока по орбитальным артериям и/или по a.cerebri anterior; нарушение нормального тока крови на постстенотическом участке незначительное в сравнении с 80%-ми стенозами, конфетти признак не определяется.

Окклюзия

Сосуд на своем протяжении визуализируется в B-режиме, однако, в режиме ЦДК, даже при хорошей чувствительности прибора (низкая цветовая шкала, коррекция цвета), сигнал от кровотока и в продольном, и в поперечном сечении отсутствует. Признаки 5 и 6, как и при субтотальном стенозе: выявление коллатерального кровотока по a.supratrochlearis и/или по a.cerebri anterior; в ОСА определяется замедление кровотока и высокий PI.

Обсуждение

Ультразвуковые критерии классификации каротидных стенозов DEGUM до сих пор соотносились с ESCT-определением стеноза (локальная методика) [5]. Учитывая, что при радиологическом исследовании во всем мире проводится градация стенозов по NASCET, градации по ECST и NASCET часто применялись независимо. Чтобы избежать возникающих вследствие этого недоразумений, предлагается унифицированное использование NASCET-методики (дистальный стеноз), несмотря на тот факт, что морфологические параметры ECST-критерии описывают лучше.

Еще в 1994г. Rothwell и соавт. вывели формулу для перевода величины стеноза внутренней сонной артерии, посчитанной по методике ECST, в NASCET, и наоборот [9]. Это позволило сравнить результаты североамериканских и европейских исследований. Ценность формулы подтверждена сравнением более чем с 1000 ангиографиями.

В Германии классификация DEGUM широко используются с 1986г., сравниваемая с результатами ангиографии и прежде всего с интраоперационно полученными данными. Для диагностики гемодинамических нарушений ранее применялась допплерография, затем присоединилось дуплексное сканирование. Мы соотносим признаки DEGUM с классификацией NASCET степени стеноза (дистально). Предложено деление признаков на основные и дополнительные. Кроме того, были предложены признаки, для определения которых условием является применение ЦДК.

Этот базирующийся на DEGUM-критериях многофакторный подход отличается от подходов, используемых в Северной Америке, например, консенсусом Североамериканского общества рентгенологов (RSNA) [16]: в то время как RSNA в качестве основного критерия использует только один гемодинамический параметр, мы рекомендуем применять множество основных и дополнительных критериев. Это позволяет производить градацию стенозов с 10%-м интервалом (70%, 80%, 90%). Например, 80% стенозы четко отличаются от 70% стенозов наличием выявляющегося коллатерального кровотока, как и от 90% стенозов, выявляющихся по значительному снижению скорости кровотока на постстенотическом участке (<30 см/с в систолу). Мы считаем такую градацию необходимой для оценки проградиентного течения асимптомных стенозов как важнейшего признака высокого риска развития инсульта [2].

Различные подходы DEGUM и RSNA (как пример параметров, приводящихся в североамериканской литературе) имеют влияние на такой признак стеноза, как максимальная систолическая скорость (peak systolic velocity, PSV): в то время как по RSNA задается нижняя граница для PSV, что позволяет охватить все стенозы ≥70%, DEGUM-критерии используют среднее (промежуточное) значение PSV (с расширением значений вверх и вниз). ► Рис. 2 иллюстрирует хорошую корреляцию DEGUM- и RSNA-критериев: для стеноза в 70% средняя PSV (DEGUM) имеет значение около 300 см/с, нижняя граница PSV на этом графике составляет 230 см/с.

Рис.2 Величина стеноза ВСА в процентах по NASCET (ось абсцисс) и пиковая систолическая скорость в см/с (ось ординат). Разброс измеряемых величин вокруг средних значений (темная кривая): для стеноза в 70% среднее значение составляет 300 см/с, нижняя граница 230 см/с, объяснения в тексте (по [6], в модификации).

В литературе приводятся различные значения границ параметра PSV, в зависимости от того, чего хотят достичь, измеряя величину стеноза: высокую чувствительность при более низкой специфичности, или высокую специфичность при более низкой чувствительности, или высокую точность как максимальную сумму чувствительности и специфичности. Moneta и соавт. исследовали это на большой группе людей [18]: когда для стенозов 60-99% (NASCET) задавалась нижняя граница PSV 200 см/с, чувствительность оказывалась высокой (93%), а специфичность низкой (76%) при точности в 84%. Когда для стенозов 60-99% нижняя граница PSV составляла 300 см/c, специфичность оказывалась высокой (93%), а чувствительность низкой (78%) при точности 87%. При заданной нижней границе PSV 260 см/с точность была самой высокой (88%), при этом чувствительность составляла 86%, а специфичность 91%.

Данные, приведенные в литературе, показывают, что разброс вычисляемых величин также зависит от исследованной группы. Elgersma и соавт. провели такое же сравнение данных ангиографии и ультразвуковых исследований в двух группах. При этом в первой группе для стенозов ≥70% (NASCET) установили нижнюю границу PSV 210 см/с, во второй – 270 см/с [19]. Кроме того, при анализе облака точек, приводимых в оригинальных исследованиях, выявляется, что измеряемые величины могли быть не всегда точно измерены, как это необходимо (как это подробно описывается выше). Так в часто цитируемой работе Hunink и соавт. [20] для ангиографически определенного 70%-го стеноза (NASCET) измеренные величины PSV лежали в промежутке от 50 до 530 см/с, при этом величины были распределены на шкале достаточно равномерно и не формировали область скопления. Во всяком случае, величины, сильно отклоняющиеся вверх и вниз, были измерены ошибочно.

Подобного рода вариативность частично может компенсироваться мета-анализом. Однако он не разрешает проблему того, что в англоамериканских работах принципиально ищут параметр для однофакторного (1 параметр) подхода и задают границу для PSV, в то время как по DEGUM подход многофакторный. Данные, основанные на анализе одного параметра, при заданной границе PSV, не могут приводиться как исходные значения для расчета по DEGUM. Мета-анализ не решает и проблему индивидуальной физиологически обусловленной вариабельности значений PSV. Это обеспечивает большую вероятность ошибок при однофакторном подходе. Из-за этого недостатка в лит.обзорах УЗ-исследованию сонных артерий (“carotid ultrasound”) придается значение метода скрининга (“screening tools”).

Многофакторный анализ по DEGUM имеет большой опыт почти 25-летнего применения: он показал, что ультразвук является прекрасным методом для измерения степени стеноза, если одновременно проводится оценка различных гемодинамических параметров и визуальных признаков. Это не изменится и после приведения этих критериев в соответствие с NASCET-определением. ►Таб. 1 содержит в себе вместе с новой классификацией (по NASCET) и ранее применяемую классификацию по (ECST).

Как при проведении любых диагностических исследований точность данных, полученных при УЗ-исследовании, зависит от грамотности и квалификации исследователя. Использующие УЗ-диагностику специалисты, которые хотят подтвердить свою квалификацию, могут получить сертификат через DEGUM (www.degum.de).

Качественная УЗ-диагностика квалифицированными и опытным УЗ-специалистами является подходящим исследованием для диагностики стенозов и окклюзий сонной артерии, что сужает необходимость применения внутриартериальной ангиографии до диагностически неясных случаев [22].

Литература:

1 Arning C. Behandlung von Karotisstenosen. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 2513–2517

2 Hennerici M, Hülsbömer HB, Hefter H et al. Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease. Results of a long-term prospective study. Brain 1987; 110: 777–791

3 ECST Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379–1387

4 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445–453

5 Widder B, Reutern GM von, Neuerburg-Heusler D. Morphologische und dopplersonographische Kriterien zur Bestimmung von Stenosierungsgraden an der A. carotis interna. Ultraschall in Med 1986; 7: 70–75

6 Widder B, Görtler M. Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien. 6. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2004

7 Kaps M, von Reutern GM, Stolz E et al. Ultraschall in der Neurologie. 2. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme; 2005

8 Arning C. Farbkodierte Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien.3. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme; 2002

9 Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J et al. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke 1994; 25: 2435–2439

10 Reutern GMvon, Büdingen HJ, HennericiMet al. Diagnose und Differenzierung von Stenosen und Verschlüssen der A. carotis mit der Doppler- Sonographie. Arch Psychiat Nervenkr 1976; 222: 191–207

11 Arning C. Evaluation of carotid artery stenosis by power Doppler imaging. Stroke 1998; 29: 2211–2212

12 De Bray JM, Glatt B. Quantification of atheromatous stenosis in the extracranial internal carotid artery. Cerebrovasc Dis 1995; 5: 414–426

13 Görtler M, Widder B, Schütz U. Assessing carotid artery stenosis by Doppler- and colour-coded duplex sonography. In Klingelhöfer J, Bartels

E, Ringelstein EB, (eds). New trends in cerebral hemodynamics and neurosonology. Amsterdam: Elsevier; 1997: 67–72

14 Görtler M, Niethammer R, Widder B. Differentiating subtotal carotid artery stenoses from occlusions by colour-coded duplex sonography. J Neurol 1994; 241: 301–305

15 Jahromi AS, Cinà CS, Liu Y et al. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery

stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2005; 41: 962–972

16 Grant EG, Benson CB, Moneta GL et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler US diagnosis – Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference. Radiology 2003; 229: 340–346

17 Arning C. Perivaskuläre Gewebsvibrationen: ein Kriterium hochgradiger Stenosen der A. carotis interna. Ultraschall in Med 2001; 22: 62–65

18 Moneta GL, Edwards JM, Papanicolaou G et al. Screening for asymptomatiс internal carotid artery stenosis: duplex criteria for discriminating 60% to 99% stenosis. J Vasc Surg 1995; 21: 989–994

19 Elgersma OE, van Leersum M, Buijs PC et al. Changes over time in optimal duplex threshold for the identification of patients eligible for carotid endarterectomy. Stroke 1998; 29: 2352–2356

20 Hunink MG, Polak JF, Barlan MM et al. Detection and quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters. Am J Roentgenol 1993; 160: 619–625

21 Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke. A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 2009; 40: 3646–3678

22 Khaw KT. Does carotid duplex imaging render angiography redundant before carotid endarterectomy? Brit J Radiol 1997; 70: 235–238

14