Возможности диагностических методов в выявлении различных типов

атеросклеротических бляшек бифуркаций общих сонных артерий

Тип бляшки	Аускультация	УЗДГ	ДС	Ангиография
Гладкая локальная	+	+	+	+
Циркулярная	-	-	+	+
Пролонгированная	-	-	+	+
Экранирующая - без акустической дорожки - c акустической дорожкой	+ +	+ +	+ -	«ложно +» «ложно +»
С распадом	-	-	+	-
Комбинированная (гладкая с участками распада)	+-	+-	+	только гладкая часть

«-» - выявление затруднено

Вид реконструкции и необходимость ремоделирования бифуркации ОСА может полностью определяться информацией, полученной при ультразвуковом сканировании. Помимо перечисленных выше признаков, необходимо определить вид (геометрию) бифуркации, включая угол между ВСА и НСА, диаметр луковицы и дистального отдела ВСА (рис. 14.4)

вса

нса

вса

А Б

вса

нса

вса

вса

нса

нса

В Г Д

вса

нса

Е

Рис.14.5. Основные типы бифуркаций ОСА (по данным ультразвукового сканирования):

А – оптимальный (нормальный) тип строения;

Б – «С» тип НСА, при котором ВСА является продолжением ОСА;

В - развернутая бифуркация;

Г – «С» тип ВСА, при котором НСА является продолжением ОСА;

Д – «Y» - тип, при котором ВСА и НСА отходят от оси ОСА под углом;

Е – бифуркация ОСА с отсутствием луковицы ВСА («женский» тип).

Активное развитие эндоваскулярной хирургии обуславливает необходимость четких критериев отбора пациентов, в том числе и по виду бифуркации. Для стентирования ВСА наиболее подходят оптимальный тип бифуркации (А), а также бифуркация, при которой ВСА является продолжением ОСА (Б).

Для хирургической реконструкции рекомендуются развернутая бифуркация (В), бифуркации с извитостями ВСА (Г, Д), а также все бифуркации с отсутствием луковиц (Е).

При отсутствии луковицы ВСА наиболее оптимальна ТКЭАЭ с заплатой (ремоделирование с расширением бифуркации).

При наличии выраженной луковицы ВСА пластика бифуркации с избыточной по размерам заплатой приводит к чрезмерному расширению площади поперечного сечения артерии, снижению линейных скоростей кровотока и развитию пристеночного тромбоза.

Наиболее подходят для рентгеноваскулярной коррекции локальные атеромы, расположенные в прямолинейных участках артерий, в частности, в 1, 3-4 сегментах бифуркации ОСА (рис.14.6):

1

2

3

4

Рис. 14.6. Схема деления бифуркации ОСА и ВСА на сегменты.

Степень раскрытия стента во многом определяется плотностью атеросклеротической бляшки, поэтому для стентирования наиболее подходят гладкие локальные липидные атеромы (гипо-, мезоэхогенные, гомогенные) с достаточным остаточным просветом, т.е. атеромы на тех стадиях развития, пока еще нет внутрибляшечных осложнений (распада, кровоизлияния, кальциноза, тромбоза…). По данным G. Coppi соавт. (2010) кальцификация атеросклеротической бляшки увеличивает вероятность перелома стента в 4,74 раза, а изгиб ВСА под углом 45 градусов – в 6,5 раза.

Атеромы с внутрибляшечным кровоизлияниями, с распадом особенно опасны в плане развития эмболий. Применение устройств для защиты головного мозга в какой-то мере предохраняет от эмболии во время баллонной дилятации и последующей установки стента. Однако сама установка защитного устройства может сопровождаться микроэмболий. При наличии больших атером (стенозы 75-95%) с распадом (чаще гипоэхогенного, гетерогенного характера), с неровной поверхностью, с извилистым остаточным просветом артерии (с дискретным цветным картированием кровотока) процедура установки защитного устройства технически усложняется. Качество стентов, защитных устройств и сопутствующего рентгеноваскулярного оборудования постоянно усовершенствуется. Эффективность стентирования, помимо качества технического исполнения, в первую очередь, во многом определяется правильной объективной оценкой самой возможности стентирования. И в этом ультразвуковая диагностика играет доминантную роль

При наличии извитостей ВСА, обязательно указывается форма извитости, угол извитости, наличие септ, расстояние до бифуркации ОСА, АД на момент обследования (рис.14.7), гемодинамические характеристики (ЛСК, PI, S/D до, в и после извитости, степень турбуленции и т.д.). Возможно измерение градиентов давления.

А

В

С

D

E

Рис.14.7. Схема ВСА. Гетерогенный стеноз с неровной поверхностью бифуркации ОСА с переходом на ВСА, S (Z) – извитость дистальнее бифуркации на 28 мм с двумя септальными стенозами. Угол первого колена 60 º, угол второго колена -50 º.

В.П. Куликов с соавт. считают характерными для патологических извитостей (ПИ) ВСА следующие признаки:

1. Изменение пиковой систолической скорости в зоне деформации с возрастанием по отношению к проксимальному сегменту;

2. Снижение пиковой скорости кровотока в дистальном участке от 20 до 40% (в зависимости от формы извитости) по сравнению с проксимальным отделом;

3. Дезорганизацию потока с увеличением спектрального расширения и появлением элайзинг-эффекта в участке наибольшего изгиба. В дистальных отделах пораженного сегмента наблюдается частичная стабилизация потока.

В НИИ хирургии им. А.В. Вишневского критериями гемодинамической значимости ПИ ВСА являются:

1. Наличие турбулентного кровотока в просвете ВСА или

2. ЛСК_max на «высоте» ПИ ВСА ≥ 120 см/сек. и

3. Градиент ЛСК (ЛСК_max/ЛСК_прокс) ≥ 2,5.

В разрабатываемых сейчас Национальных рекомендациях по хирургическому лечению брахиоцефальных артерий (2012) приводятся следующие критерии гемодинамической значимости ПИ: