Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: повышенный уровень гемоглобина, еритроцитов, гематокрита, лейкоцитоз, тромбоцитоз (полицитемия вызванная сгущениям крови).

Клинический анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, повышение удельного веса мочи (4 г глюкозы - 0,001 единиц оптической плотности), кислая реакция мочи, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Уровень имунореактивного инсулина в крови значительно снижен.

Гипергликемия до 16-50 ммоль/л.

Кетоз - повышение содержимого в крови кетоновых тел (N 0,9-1,7 ммоль/л); почечный порог для кетоновых тел составляет 2,5-3,5 ммоль/л.

Ацидоз - уменьшение величины рН (N 7,35-7,45), резкое снижение щелочного резерва до 5% (N 55%-75%), снижение стандартных бикарбонатов (SB) (N 20-27 ммоль/л).

Гиперосмолярность умеренно выраженная или отсутствующая.

Нарушение липидного обмена вследствие активации липолиза: повышение уровня НЕЖК, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия.

Нарушение белкового обмена вследствие ускорения протеолиза: повышение креатинина, повышение уровня мочевины, повышение уровня остаточного азота.

Нарушение электролитного обмена: возможное снижение уровня Nа и Сl. Уровень К к началу инсулинотерапии нормальный или повышен вследствие миграции К з клеток. После начала инсулинотерапии (через 4-6 часов) развивается поздняя гипокалиемия.

Фибринолитическая активность крови повышена.

Осложнение кетоацидотической комы

1. Гипогликемическая кома.

2. Отек мозга.

3. Гипокалиемический криз.

Дифференциальный диагноз кетоацидоза

Причины недиабетического кетоацидоза:

1) алкогольная интоксикация;

2) массивная кортикостероидная терапия;

3) беспрерывная рвота;

4) дефицит кофермента А-Трансферази.

Причины недиабетической ацетонурии:

1) лихорадка;

2) интоксикация;

3) беспрерывная рвота;

4) продолжительное голодание.

Лечение кетоацидотичної комы

1. Заполнение дефицита инсулина.

Инсулинотерапия проводится лишь препаратами короткого действия. Применяют режим малых доз инсулина - постепенное снижение уровня гликемии предотвращает развитие отека главного мозга, относительных гипогликемий, сосудистых катастроф.

Инсулины вводят каждый час внутривенно капельно, иногда струйно. В исключительных случаях при невозможности внутривенного введения возможные внутримышечные инъекции. Для устранения адсорбции инсулина элементами системы прибавляют 7 мл 10% раствора альбумина или несколько милилитров крови больного на каждые 500 мл физиологического раствора.

Расчет дозы инсулина проводится каждый час, исходя из весы больного - 0,1 ОТ/кг. Доза инсулина (ОТ) = вес пациента (кг) х 0,1(ОТ/кг). Если через 2 часа нет снижения уровня гликемии, дозу инсулина увеличивают в 2 раза - коэффициент расчета дозы 0,2 ОТ/кг.

Достигнув гликемии меньше 14 ммоль/л дозу инсулина, который вводится за час, снижают в 2 раза (коэффициент расчета дозы 0,05 ОТ/кг). Как инфузионное средство используют не физиологический раствор, а 5% глюкозу. Возможное увеличение интервалов между инъекциями инсулина - каждые 2 часа.

При гликемии меньше 11 ммоль/л переходят на дробное введение инсулина раз на 3-4 часа подкожно или внутримышечно. Дробное введение коротких инсулинов продолжают на протяжении 1-2 недель после вывода больного из кетоацидотической комы - данное обстоятельство связанное с тем, что суточная потребность в инсулине может снизиться в 2 раза, и необходимая ежедневная коррекция дозы.

2. Регидратация.

Если осмолярность крови нормальная - вводят физиологический раствор или раствор Рингера, если осмолярность крови повышенная (больше 320 мосмоль/л), как инфузионное средство используют гипотонический раствор 0,45% NаСl к нормализации показателя осмолярности, потом переходят на физиологический раствор.

Важно обеспечить адекватное вираженности дегидратации восстановления утраченной жидкости - на протяжении первых 6 часов вводят по 0,5-1,0 л/час к уменьшению признаков дегидратации, потом количество жидкости, которая вводится, уменьшают до 0,2-0,3л/час. Суммарное количество инфузий - около 6-10 л/пор. При наличии признаков декомпенсации сердечно-сосудистой системы доза инфузий не должна превышать 2-3 л/пор.

3. Коррекция кислотно-щелочного состояния.

При рН меньше 7 внутривенно вводят раствор бикарбоната натрия по 100 ммоль/час (1 г NаНСО₃ = 12 ммоль) к достижению рН 7 (340 мл/час 2,5% раствора или 200 мл 4% раствора). На каждые 100 мэкв NаНСО₃ дополнительно вводят 13-20 мекв КСl - 10-15 мл 10% раствора.

Передозировка натрия гидрокарбоната может вызвать отек мозга, резкую гипокалиемию и гипернатриемию, алкалоз.

Необходимую дозу бикарбоната рассчитывают по формуле: нормальный уровень бикарбоната натрия в крови (20 ммоль/л или 20 мэкв/л) минус имеющийся уровень бикарбоната, умноженный на объем экстрацелюлярной жидкости (15-20 л).

Другая формула: масса тела в кг, умноженная на 0,3 и умноженная на ВЕ (дефицит щелочей). Используют коэффициент 0,15 и вводят половину рассчитанной дозы. Введение бикарбоната натрия можно повторить 2-3 раза на пор с интервалом в 2 часа.

Иногда этот раствор вводят в клизме, промывают желудок или дают пить. Для борьбы с ацидозом и обезвоживанием применяют также глютаминовую кислоту (1,5-3,0 г в сутки).

4. Коррекция гипокалиемии.

Проводится с использованием хлорида калия, поскольку эквивалентные дозы панангина вызовут гипермагниемию|(1 г Ксl содержит 17 ммоль).

При гипокалиемии меньше 3 ммоль/л вводят 39 ммоль/время КСl (3 г КСl в час), около 30 мл 10% раствора.

При нормокалиемии проводят профилактику поздних гипокалиемий.

При калиемии 3-4 ммоль/л - вводят по 26 ммоль/время КСl (2 г КСl на час), около 20 мл 10% раствора.

При калиемии 5-6 ммоль/л - вводят 13 ммоль/время КСl (1 г КСl на час), около 10 мл 10% раствора.

При гиперкалиемии больше 6 ммоль/л или развития анурии прекращают введение препаратов калия.

5. Профилактика Двс-Синдрома.

Гепаринин по 5000 ОТ внутримышечно 4 раза в сутки или высшие доза под контролем протромбинового индекса - удерживают на равне 70%.

6. Для улучшения окислительных процессов внутривенно капельно вводят 100 мг кокарбоксилази, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В₁₂, 1 мл 5% раствора витамина В₆.

7. При непреодолимой рвоте для заполнения дефицита белков и борьбы с голоданием через 4-6 часов от начала лечения вводят 200-300 мл плазмы. Во избежание гипохлоремического состояния внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида.

8. Для предотвращения сердечно-сосудистой недостаточности подкожно вводят кордиамин по 2 мл или 20% раствор кофеина по 1-2 мл каждых 3-4 часа. При снижении АД назначают внутривенно плазму, декстран, целостную кровь, внутримышечно 1-2 мл 0,5% раствора ДОКСА. При выраженной тахикардии внутривенно вводят 0,25-0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на изотоническом растворе натрия хлорида.

9.Оксигенотерапия осуществляется путем введения через носовой катетер увлажненного кислорода со скоростью не больше 5-8 л/хвил.

10. При развитии олигурии или анурии назначают мочегонные, при неэффективности - гемодиализ.

11. Развитие признаков отека головного мозга является показанием для внутривенного введения гидрокортизона 400 мг.

12. Антибиотики по показаниям.

13. Для восстановления метаболических нарушений к рациону прибавляют углеводы, которые легко усваиваются, назначают на 10 дней обезжиренную диету, много пить жидкости (до 1,5-3,0 л в сут.), щелочные минеральные воды. С 3-го дня диету расширяют.