Раздел 1.Введение

Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев

   В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начиная с 1988 г. было создано несколько международных обществ по изучению ХСН, которые только за 1998-1999 гг. провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций, проводившихся по классам лекарственных средств, а также отдельными фармакологическими компаниями). Это связано с пятью основными причинами:    1) увеличением числа больных с ХСН;    2) плохим прогнозом заболевания;    3) увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;    4) неудовлетворительным качеством лечения;    5) ростом затрат на борьбу с ХСН.

1.1 Факты о ХСН    Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов: распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%;

• среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных;

• число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышает число пациентов с клинически выраженной ХСН;

• за 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз;

• пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%;

• риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.

    В конце 1999 г. в сети Интернет был распространен доклад Института сердца, легких и крови под названием: <В США 5 миллионов сердец больных с ХСН>. Для сравнения еще в 1994 г. в США, где медицинская статистика налажена максимально хорошо, регистрировалось лишь 3,2 млн пациентов с клинически выраженной декомпенсацией. В год диагностируется 900 000 новых случаев ХСН, а годичная смертность превышает 450 000 в год, что в 4 раза выше, чем 25-30 лет назад.     В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно число пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд), или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным того же доклада в сети Интернет, прямые расходы на лечение ХСН в США к 2000 г. составляют от 10 до 30 млрд долларов в год. По самым оптимистичным оценкам, все прямые и непрямые затраты на лечение сердечной декомпенсации превышают 20 млрд долларов в год.    Анализ структуры этих затрат показал общую тенденцию в различных странах - стоимость современных лекарственных препаратов для лечения ХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляют до 60 - 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 - 7 раз выше (рис. 1). Рис. 1. Затраты на лечение больных с ХСН в разных странах

 

Рис. 2. Длительность госпитализаций (в днях) больных с ХСН в разных странах

   Становится ясно, что требуется поиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечения декомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множество крупнейших международных исследований и получено достаточное количество объективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительные сдвиги. А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет. Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСН имеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выписки из стационара, а 37% - в течение первых 3 мес наблюдения. В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции между знаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современными исследованиями и научными разработками, и реальным воплощением этих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности - участковыми врачами).

1.2. Ситуация в России    Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, что весьма и весьма неважно.

• Россия, очевидно, единственная страна в мире, в которой диагноз ХСН не является самостоятельным, а раз такого заболевания не существует (оно может лишь быть осложнением чего-либо), значит, и больные с ХСН не попадают в число тех, которые официально наблюдаются кардиологами. Статистики по распространенности и лечению ХСН у нас нет. Иными словами, в России больные с ХСН еще чаще, чем на Западе, лечатся участковыми терапевтами. Здесь можно обратиться к результатам первого этапа исследования IMPROVEMENT HF (улучшение в лечении и диагностике ХСН), проводившегося в 14 европейских странах, в том числе и в России, при организационной и финансовой поддержке фармацевтической группы SERVIER. По условиям, в каждой из стран-участниц были определены 10 регионов (5 городских и 5 сельских), в которых компьютер случайно определил реальных врачей-терапевтов, которые вошли в исследование. Эти врачи заполнили специальные опросники о том, как они понимают проблемы диагностики и лечения ХСН. Затем независимая комиссия проверила истории болезни пациентов с ХСН, которых лечили эти участковые терапевты. Это позволило объективно оценить степень знаний врачей-терапевтов о диагностике и лечении ХСН и применении этих знаний на практике. Результаты этого исследования стали первым в истории российской кардиологии обращением к реальной практике лечения ХСН. Это исследование показало, что среди пациентов с выраженной декомпенсацией 62,7% находились под наблюдением кардиологов. А среди пожилых (старше 70 лет) больных лишь 49% когда-либо наблюдались специалистами-кардиологами.

• Россия остается единственной страной в мире, где официально не используется общепризнанная функциональная классификация ХСН. Итоги уже упоминавшегося исследования IMPROVEMENT HF это убедительно подтвердили. Среди участковых терапевтов 57,1% знакомы с этой классификацией и лишь 10,2% (!) применяют ее на практике. Незначительно лучше обстоят дела и в городе: 85,2% терапевтов знакомы с классификацией и лишь 30,2% ее применяют. А ведь это основной инструмент суммарной оценки и, главное, динамики состояния больного с ХСН в процессе лечения.

• К сожалению, информационная обеспеченность врачей первичного звена в нашей стране все еще низка, хотя в последние годы, в основном при помощи фармацевтических компаний, проводится беспрецедентная программа обучения врачей, и эти усилия уже дают первые плоды. Это зафиксировали и некоторые результаты исследования IMPROVEMENT HF, о которых более подробно будет сказано далее.

• Из всех видов фармакоэкономического анализа единственным признаваемым в нашей стране по-прежнему является учет стоимости лекарств. Следовательно, традиция лечить по старинке - дешево и просто (гликозидами и мочегонными) - остается господствующей, и все новые веяния пробивают себе дорогу с трудом и большим опозданием. Тогда как стоимость лекарств не превышает 1/10 затрат на лечение ХСН (см. рис.1 на стр. 11).

• До сих пор считается, что легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию. По данным, представленным на Европейском конгрессе по ХСН в 1999 г., Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с обострением декомпенсации (рис. 2), а ведь это основная причина роста затрат на лечение больных с декомпенсацией.

  Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет, но, опираясь на имеющиеся в мире данные, можно предположить, что их не менее 3 - 3,5 млн человек. Это только пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ и явными симптомами декомпенсации. По данным статистики, примерно столько же пациентов имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и вдвое больше с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Так что речь идет о 12-14 млн больных в России. Причем число больных с ХСН продолжает расти.

1.3. Необходимость рекомендаций по лечению ХСН    Для того чтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидной представляется необходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров) по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптировать к условиям России одну из изданных в период с 1995 по 1999 г. Международных рекомендаций по лечению ХСН. Наиболее известными являются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 гг., рекомендации Гериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1997 г. В 1999 г. в США опубликован очередной вариант рекомендаций по лечению ХСН под эгидой специально созданного Консультативного Консулата по улучшению прогноза ХСН в национальном масштабе (ACTION HF). В сильно сокращенном виде последний документ опубликован в журнале <Клиническая фармакология и фармакотерапия>. Однако и на этом пути, к сожалению, очень много подводных камней.    Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остается невостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалы изложены подробно с учетом реальной клинической практики, что действительно полезно для практикующих врачей, то они занимают слишком большой объем и трудно усваиваются. Если же они написаны конспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, больше вопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендации по лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендации по лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеру Американского журнала кардиологии 1999 г., о которых шла речь выше, даже в названии подчеркивают национальный характер. В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на тех случаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европы для наших больных невозможно и даже опасно. Это касается прежде всего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишней приверженности к каким-то специальным препаратам или способам терапии. Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовки врачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественной медицинской школы, предусматривающей индивидуальный клинический подход к каждому пациенту, гораздо более осмысленный, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечью констатировать, что далеко не все результаты последних исследований, изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующим врачам в России.    Поэтому мы попытались создать некий симбиоз. В представленный текст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсуждаемые и рекомендованные к опубликованию Национальным конгрессом "Человек и лекарство". Эта краткая, официальная часть будет выделена жирным курсивом и восклицательным знаком на полях. А каждый раздел формуляра будет объяснен и проиллюстрирован дополнительно, что даст возможность в зависимости от наличия времени и потребности воспользоваться либо кратким конспектом, либо полным текстом.    В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для России это едва ли не первый подобный опыт, поэтому сознательно некоторые разделы рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальный документ. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы, которые обычно возникали у практических врачей после лекций по ХСН, прочитанных во многих регионах России. В качестве приложения помещены акронимы и переводы названий наиболее известных исследований по лечению ХСН, результаты которых являются базой для формирования современных принципов лечения ХСН.