Раздел 8. Заключение. Алгоритмы лечения хсн
Член-корр. РАН, проф. Ю.Н. Беленков, проф. В. Ю. Мареев
В настоящем материале мы ставили перед собой задачу изложения принципов рационального лечения ХСН на рубеже веков. С одной стороны, нам хотелось систематически изложить принципы лечения, основываясь на принципах <медицины доказательств>, с другой - создать прототип некого рекомендательного документа, расширенных рекомендаций по лечению декомпенсации сердечной деятельности. Для России это едва ли не первая попытка создать подобную книгу. Основная задача, которую мы ставили перед собой, - это знакомство возможно более широкого круга практикующих врачей, тех, кто ежедневно непосредственно лечит больных с ХСН, c достижениями кардиологии последних лет. Поэтому не удалось уйти от возможно несколько трудных для практических врачей теоретических предпосылок к каждому виду лечения ХСН. Однако, зная на личном опыте, по многочисленным лекциям, прочитанным врачебной аудитории нашей страны, степень подготовки и заинтересованности российских врачей в знаниях современной теории и практики диагностики и лечения ХСН, мы думаем, что эти фрагменты не затруднят, а, наоборот, облегчат восприятие материала. Для тех, кто захочет воспользоваться лишь самыми короткими сведениями, мы на протяжении всего текста выделили жирным шрифтом ключевые моменты, а восклицательными знаками на полях отмечены положения, вошедшие в Российский формуляр по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В заключение мы попытались создать наиболее типичные алгоритмы лечения больных с ХСН, иллюстрирующие в сжатой форме текст настоящих рекомендаций. Во всех примерах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающих сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты. Ко второму - также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов. К третьему - дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов. К четвертому - вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием острой сердечной недостаточности (ОСН). Терапия четвертого уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН. Рис. 84.
На рис. 84 представлен алгоритм лечения больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом. Как видно, на первом уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла = капотена, фозиноприла = моноприла, эналаприла = ренитека, энапа, периндоприла = престариума и др.), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан = козаар, валсартан = диован и другие). На втором уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, относящихся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются БАБ (бисопролол = конкор, карведилол = дилатренд или метопролол замедленного высвобождения = беталок ЗОК) осторожно, начиная с малых доз и с медленным их повышением. Лишь на третьем уровне терапии при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться альдактон (для длительного лечения в дозах 25 - 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола). Рис. 85.
И, наконец, четвертый уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице на рис. 84, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов. На рис. 85 представлен алгоритм лечения больного с умеренной ХСН и мерцательной аритмией. Как видно, к средствам первого выбора относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый. Второй уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина. На третьем уровне альдактон и антиаритмики, так же как и при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина). Таким образом, трем основным уровням лече ния ХСН может соответствовать до 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход на четвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям. Рис. 86.
На рис. 86 показан алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III - IV ФК) и с синусовым ритмом. В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением случаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРА II) плюс активные диуретики (нередко их сочетание). На втором уровне добавляется альдактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза альдактона составляет не 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250 мг/сут. На втором же уровне при упорной тахикардии и низкой ФВ могут быть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без "прикрытия" гликозидов. Рис. 87.
На третьем уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии диакарба, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения. Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков. У пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе - антикоагулянтов. Терапия четвертого уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице на рис. 86. Наконец, наиболее неблагоприятная группа пациентов с тяжелой ХСН и мерцательной аритмией. Алгоритм лечения таких пациентов представлен на рис. 87. На первом уровне три препарата ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) + диуретики + сердечные гликозиды. На втором уровне при упорном отечном синдроме добавляется альдактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне диакарб, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм рт.ст. На третьем уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске ТЭ - антикоагулянтов. Схема назначения, показания и возможные противопоказания к препаратам четвертого уровня представлены в таблице на рис. 87. Мы надеемся, что эти четыре алгоритма помогут разобраться в стадийности лечения различных форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствует четкое представление о принципах рационального лечения сердечной декомпенсации. Кроме того, эти четыре схемы призваны в сжатой форме объединить все разделы данной книги, посвященной рациональной терапии синдрома ХСН. Естественно предполагать, что не все вопросы, возникающие в повседневной практике, получили ответы, поэтому мы будем благодарны за любые отклики, комментарии, дополнения и вопросы, которые позволят расширить существующие рекомендации по лечению декомпенсации сердечной деятельности. Жизнь не стоит на месте, ежегодно в мире проводится большое количество новых исследований, на основании результатов которых меняются взгляды на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. То, что еще вчера казалось невозможным, к примеру, применение бета-адреноблокаторов для лечения ХСН, сегодня становится рутинной практикой. Безусловно, в ближайшие годы наши представления обязательно изменятся. Однако мы постарались наиболее тщательно изложить базовые принципы, которые в ближайшее время и будут определять рациональную тактику лечения ХСН