518 Глава 15

абсцессах симптомы менее драматичны, чем при распространенном

перитоните, и зависят от локализации, причин возникновения,

вирулентности микрофлоры и природы возбудителя.

Абсцессы возникают, как правило, в раннем (через 6—7 дней)

либо позднем (через несколько недель) послеоперационном периоде.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в

правом и левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой,

печенью и поперечной ободочной кишкой и являются осложнением

острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

(острого холецистита, перфоративной язвы, панкреатита), а

также различных хирургических вмешательств на органах брюшной

полости. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся

при глубоком вдохе, локализующиеся в правом или левом подреберье

(иногда боли иррадиируют в спину, лопатку, плечо), тошнота,

икота. Температура тела повышается до фебрильной, носит

интермиттирующий характер. Появляется тахикардия до 100—110 в

минуту. При осмотре констатируют вынужденное положение больного

— на спине или на боку, иногда — полусидя. Язык сухой, обложен

грязно-серым налетом. Животнесколько вздут, болезненный

при пальпации в подреберьях, иногда в межреберных промежутках

(в соответствии с локализацией абсцесса). В этих областях возможна

некоторая пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины

определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз,

нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево,

увеличение СОЭ, т.е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно

проводят рентгенологическое исследование. В случае подди-

афрагмального абсцесса отмечаются более высокое стояние купола

диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности,

«сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим

симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие

уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

При УЗИ и КТ поддиафрагмальный (подпеченочный) абсцесс

выявляется в виде ограниченного скопления жидкости с неровными

контурами, умеренно неоднородной структурой. Метод также позволяет

произвести тонкоигольную лечебно-диагностическую пункцию

выявленного скопления жидкости. Получение при пункции

гнойного содержимого является бесспорным критерием абсцесса.

Перитонит 519

Наличие абсцесса брюшной полости служит абсолютным показанием

к хирургическому лечению. Традиционные хирургические

вмешательства заключаются во вскрытии и дренировании

абсцесса. В настоящее время для лечения абсцессов широко применяются

малоинвазивные технологии: пункции и дренирования

под контролем УЗИ, рентгенотелевидения или КТ. Перед дренированием

необходимо контрастирование полости для исключения

распространенности гнойного процесса. Для дренирования предпочтительнее

использовать двухпросветный дренаж, а при больших

размерах полости — устанавливать 2 дренажа для проточного

промывания. Данная процедура малотравматична и переносится

гораздо легче традиционных вмешательств. В процессе лечения

необходим рентгенологический контроль положения дренажа в

полости абсцесса.

Абсцесс маточно-прямокишечного (пузырно-прямокишечного)

углубления локализуется в наиболеенизком отделе брюшной

полости. Основными причинами его развития являются острый

деструктивный аппендицит, гнойные воспалительные процессы

при гинекологических заболеваниях. Реже абсцесс маточно-

прямокишечного углубления бывает следствием перенесенного

распространенного гнойного перитонита. Клиническую картину

при данной локализации абсцесса отличают боли в нижних отделах

живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. При выраженной

воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого

пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов,

дизурию. Колебания температуры тела могут достигать 2—3 "С в

сутки с подъемами до 39 °С и выше. При пальпации живота защитное

напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины,

как правило, не определяются. Лишь при большом скоплении

гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в

проксимальном направлении появляется мышечная защита. При

пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание

ее передней стенки, резкую болезненность этой области, иногда

пальпируется уплотнение тестоватой консистенции. У женщин с

абсцессом дугласова пространства при влагалищном исследовании

выявляются нависание заднего свода, резкая болезненность при

смещении шейки матки. В анализах крови выявляют признаки,

характерные для гнойного процесса. В качестве диагностической

процедуры используют УЗИ и пункцию заднего свода влагалища