508 Глава 15

По общей сумме баллов по таблице SAPS определяют вероятность

летального исхода. Таблицу можно использовать не только

для оценки исходного состояния больного, но и для динамического

наблюдения за эффективностью проводимого лечения.

Мангеймский перитонеальный индекс был разработан специально

для прогнозирования исхода гнойного перитонита. Он

включает 8 факторов риска и предусматривает 3 степени тяжести

перитонита. При индексе <20 баллов (I степень тяжести) летальность

нулевая, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) она составляет

29%, >30 баллов (III степень тяжести) — 100%. Сегодня

данный индекс получил международное признание как надежная

шкала при перитоните. Однако высказываются пожелания дальнейшего

повышения его прогностического эффекта.

Клинические проявления перитонита многообразны и изменяются

в зависимости от его стадии, причины развития, распространенности,

от реактивности больного и так далее, но имеют много

общих черт.

В реактивной стадии перитонита больные жалуются на интенсивную

боль в животе постоянного характера, усиливающуюся

при перемене положения тела. Локализация боли зависит от расположения

первичного воспалительного очага и связана с раздражением

огромного рецепторногополя брюшины. Для уменьшения

болей пациенты стараются лежать, избегая лишних движений.

Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого

не приносит облегчения и обусловлена переполнением желудка

вследствие угнетения моторной активности пищеварительного

тракта (динамическая кишечная непроходимость). Наблюдаются

задержка стула и отхождения газов.

При осмотре отмечают сухость слизистых оболочек, что связано

с нарастающей дегидратацией. Определяют тахикардию

(до 100-120 в минуту), при этом АД может быть нормальным, а

при перфорации полого органа или мезентериальном тромбозе —

пониженным. При исследовании живота выявляется ограничение

подвижности брюшной стенки при дыхании, более выраженное

в зоне проекции воспалительного очага. При перкуссии там же

определяются зона болезненности, высокий тимпанит за счет пареза

кишечника, а при скоплении значительного количества экссудата

— притупление в отлогих местах живота.

реритонит^ 509

При поверхностной пальпации живота выявляется защитное

напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне

воспалительно измененной париетальной брюшины. Мышечная

зашита наиболее выражена при перфорации полого органа («до-

скообразный живот»). Напряжение мышц может отсутствовать

при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при воспалении

задней париетальной брюшины и у пациентов с резко

пониженным тонусом мускулатуры, например у недавно родивших

женщин, престарелых, а также у находящихся в состоянии алкогольного

опьянения. В диагностике перитонита ценным оказывается

пальцевое исследование прямой кишки, при котором удается

определить болезненность и нависание ее передней стенки за счет

скопления экссудата. У женщин при вагинальном исследовании

можно обнаружить нависание сводов влагалища, болезненность

при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления

задней париетальной брюшины необходимо определить тонус

мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони

в поясничной области больного в его положении лежа на спине и

при легком надавливании сравнивает тонус мышц справа и слева.

При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно

определить воспалительный инфильтрат, опухоль, увеличенный

орган (желчный пузырь), инвагинат и т.д. Характерным симптомом

перитонита является симптом Щеткина—Блюмберга, механизм

которого связан с висиеромоторным рефлексом в момент

сотрясения стенки живота.

При аускультации живота определяют ослабление перистальтических

шумов, на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не

выслушиваются (симптом «гробовой тишины»).

По мере прогрессирования перитонита интенсивность болей

в животе несколько уменьшается, но утяжеляется интоксикация.

Пульс учащается (свыше 120 в минуту), снижается АД. Нередко

сохраняется высокая температура (выше 38 °С), нарастает одышка;

черты лица у больного заострены, язык и внутренние поверхности

слизистой оболочки сухие (как щетка). Живот резко вздут

вследствие пареза кишечника. Из-за истощения висцеромоторных

Рефлексов защитное напряжение мышц ослабевает, кишечные

^гумы не выслушиваются. Становится менее выраженным симптом

Щеткина—Блюмберга.

510 Глава 1 s

В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения

ЦНС — адинамия, сменяющаяся эйфорией и психомоторным

возбуждением, спутанность сознания и бред. Бледность

кожных покровов сопровождается акроцианозом, черты лица заостряются,

западают глазные яблоки {«fades hippocratica»), развиваются

резкая тахикардия и гипотензия. Вследствие дыхательной

недостаточности дыхание становится частым и поверхностным.

Отмечается рвота большим количеством содержимого с каловым

запахом. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. Появляется

разлитая болезненность по всему животу.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз свыше

16,0— 18,0х109/л, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

увеличение СОЭ. В терминальной стадии высокий лейкоцитоз

может сменяться лейкопенией вследствие истощения защитных

сил организма, возрастает уровень мочевины, креатинина. При

специальных исследованиях выявляются снижение ОЦК, содержания

белка, нарушение водно-электролитного баланса и КОС —

гипокалиемия и алкалоз, а при снижении диуреза — гиперкалие-

мия и ацидоз. Нарушения водноэлектролитного баланса и КОС

становятся максимальными в терминальной стадии заболевания.

На ЭКГ выявляются признаки, характерные для токсического поражения

миокарда и электролитных расстройств. При исследовании

коагулограммы отмечают признаки ДВС-синдрома.

Рентгенологическое исследование при подозрении на перитонит

является обязательным. При обзорной рентгенографии выявляют

скопление газа под правым куполом диафрагмы (при

перфорации полого органа), ограничение ее подвижности (при

локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной

полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне

поражения, «сочувственный» плеврит в виде скопления жидкости

в костодиафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы

в нижней доле легкого. Можно увидеть паретичную, раздутую

газом петлю кишки, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних

стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях

тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической

непроходимости кишечника. При отсутствии возможности

выполнить рентгенологические снимки стоя пациента

обследуют в латеропозиции (он лежит на левом боку). При

этом свободный газ ищут между печенью и передней брюшной

Перитонит 511

стенкой, оценивают также наличие тонко- и толстокишечных

уровней жидкости.

УЗИ также позволяет выявить скопление экссудата в том или

ином отделе брюшной полости, увидеть раздутые петли кишок,

иногда — определить источник перитонита (конкременты в желчном

пузыре, деструктивный панкреатит и др.). При распространенном

перитоните жидкость определяется во всех отделах брюшной

полости: латеральных каналах, полости малого таза, между

петлями кишок, иногда — в поддиафрагмальном пространстве.

В случае выраженного пневматоза кишечника, затрудняющего исследование,

диагностическим признаком может являться скопление

жидкости между нижней поверхностью правой доли печени и

верхним полюсом почки (в так называемом кармане Моррисона)

или за мочевым пузырем.

Другим методом обнаружения свободной жидкости и газа в

брюшной полости может являться КТ. Она позволяет обнаружить

воспалительный инфильтрати вероятный источник перитонита,

несмотря на парез петель кишечника, который существенно затрудняет

УЗ-диагностику.

15.6. Лечение

Распространенный гнойный перитонит является абсолютным

показанием к экстренному оперативному вмешательству. Своевременная

диагностика ранних форм перитонита и адекватная операция

определяют успех лечения. Основные принципы лечения

перитонита заключаются в следующем.

• Предоперационное устранение грубых нарушений функций

жизненно важных органов и систем. Характер предоперационной

подготовки больных в значительной степени зависит

от распространенности, стадии перитонита и степени интоксикационного

синдрома. Этот этап может быть охарактеризован

как период интенсивной борьбы с интоксикационным

синдромом, шоком, за выведение больных из критического

состояния. В процессе подготовки к операции необходимо

целенаправленно ликвидировать или уменьшить гиповоле-

мию, нарушение вязкости крови, а соответственно и нарушение

микроциркуляции в органах и тканях за короткий период

(2—3 ч). Минимальными критериями, позволяющими при-

5 1 2 Плава 15

ступить к оперативному вмешательству у больных с распространенным

гнойным перитонитом, считается: АД не ниже

100 мм рт. ст., пульс — менее 120 в минуту, диурез — не менее

30 мл/ч.

• Оперативное вмешательство с удалением источника перитонита

и тщательной санацией и дренированием брюшной полости.

• Массивная общая и местная антибактериальная терапия.

• Ликвидация паралитической кишечной непроходимости

(аспирация желудочного и кишечного содержимого, стимуляция

деятельности кишечника).

• Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния

жизненно важных органов и систем организма

(сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек).

• Проведение послеоперационной интенсивной терапии для

предотвращения возможных расстройств и восстановление

нарушений гомеостаза.

Хирургическое лечение перитонита предусматривает:

—ликвидацию источника перитонита;

—уменьшение степени бактериальной обсемененности брюшной

полости путем удаления экссудата и промывания;

—лечение резидуальной инфекции и профилактикуповторного

заражения.

Операционным доступом независимо от источника перитонита

является срединная лапаротомия. Она позволяет тщательно осмотреть

все отделы брюшной полости, осуществить вмешательство на

органе, изменения в котором вызвали развитие перитонита, надежно

аспирировать экссудат из всех карманов и щелей, осуществить

корректное промывание и дренирование. При санации брюшной

полости последовательно выполняются следующие этапы:

• Ревизия и интраоперационная оценка патологических изменений

органов брюшной полости.

• Устранение источника перитонита с учетом конкретных условий.

Если источником перитонита служит орган, который

может быть удален (аппендикс, желчный пузырь и т.д.), его

удаляют. Если причиной перитонита послужила перфорация

полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки), ушивают

перфоративное отверстие или делают операцию на желудке.

При послеоперационном перитоните, вызванном не-

Перитонит OKJ

достаточностью швов анастомоза, возможно подкрепление

анастомоза дополнительными швами при небольшом дефекте

или отграничение дефекта от свободной брюшной полости

подведением дренажей, аспирацией экссудата и кишечного

содержимого. Иногда прибегают к разобщению анастомоза и

выведению кишки на переднюю брюшную стенку.

• Промывание брюшной полости. Эта процедура, как и первичная

хирургическая обработка инфицированной раны, позволяет

удалить продукты распада клеток, пленки и нити фибрина,

содержащие большое количество микробов, снизить

бактериальную обсемененность брюшины, создать более благоприятные

условия для устранения воспалительного процесса.

Брюшную полость тщательно промывают изотоническим

раствором и антисептиками. Возникающее при этом обильное

пенообразование позволяет жидкости проникнуть во все щели

между органами. Последовательно и осторожно, без грубых манипуляций,

отмывают все петли кишок, удаляют рыхлые налеты

фибрина, все карманы брюшной полости освобождают

от экссудата. Особое внимание уделяют обработке поддиафраг-

мального, подпеченочного пространства, карманов брюшины

вокруг селезенки, полости малого таза. Для декомпрессии кишечника

в тонкую кишку устанавливают назоинтестинальный

двухпросветный зонд с множественными отверстиями. Раздутая

тонкая кишка при этом быстро спадается, уменьшается

давление внутри ее просвета, улучшается микроциркуляция в

ее стенке. Назоинтестинальное дренирование продолжают и в

послеоперационном периоде до восстановления тонуса кишечной

стенки и уменьшения энтеральных потерь.

• Дренирование брюшной полости и закрытие раны передней

брюшной стенки. После неоднократного, даже очень тщательного,

промывания брюшной полости и удаления источника

перитонита воспалительный процесс полностью не ликвидируется,

экссудация продолжается. Целью дренирования брюшной

полости по завершении ее санации являются обеспечение

адекватного оттока экссудата из отлогих мест брюшной полости

и создание условий для введения антибактериальных

препаратов. Виды дренирования строго индивидуальны и зависят

от причины и особенностей перитонита, личного опыта

хирурга, его приверженности к тому или иному способу.