Страховая медицина. Медицинское страхование

1. Понятие «медицинское страхование» и «страховая медицина» . Их цель. Содержание медицинского страхования. Экономическая сущность страховой медицины. Проблемы внедрения страховой медицины в Украине. Медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий по обеспечению деятельности страховой медицины. Страховая медицина - это сложная мобильная система товарно-рыночных отношений в отрасли охраны здоровья, где товаром является оплачиваемая, конкурентноспособная, гарантированная, качественная и достаточная по объему медицинская услуга, провоцируемая риском для здоровья, а покупателем могут быть государство, группа людей и физические лица, находящиеся в условиях такого риска. Их цель – обеспечение гражданам социальных гарантий и прав на получение медицинской помощи за счет накопления средств в случае возникновения страхового случая, а также финансирование профилактических мероприятий. Содержание МС:

1. Опосредованная деятельность в организации и финансировании страховых программ медицинской помощи населению. 2. Контроль объема и качества исполнения страховых медицинских программ лечебно-профилактическими, социальными и частными мед. учреждениями. 3. Расчет с учреждениями охраны здоровья за выполненную работу согласно с договором через страховые фонды. Проблемы внедрения СМ в Украине заключаются в отсутствии соответствующего законодательства. Необходимо достаточно времени для подготовки системы, проведения структурных преобразований, разработки протоколов и стандартов лечения. Поэтому непосредственное внедрение данной программы планируется Министерством на 2015 год :) Экономическая сущность СМ заключается в создании системы мероприятий по организации специального денежного фонда для возмещения затрат на мед.услуги и другие материальные убытки, связанные с ухудшением здоровья, трудоспособности, нарушением социальной активности человека.

2. Обязанности страховщика и застрахованных. Права застрахованного. Организация контроля качества медицинских услуг при различных видах страхования. Особенности медицинского страхования в отдельных странах (Германия, Франция) Обязанности страховщика:

1. Заключение договоров по оказанию гарантированного объема помощи при обязательном и добровольном МС с мед. учреждениями согласно с действующими правилами страхования

2. Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованной стороне, целесообразности использования страховых средств производителями мед.услуг.

3. Экономическая ответственность перед застрахованным за оказание мед.услуг.

4. Создание резервных и профилактических фондов для обеспечения стабильности страховой деятельности.

Обязанности застрахованных: 1. Сознательно не создавать риск потери своего здоровья и здоровья других граждан. 2. Достоверно информировать мед.учреждение и страховщика про состояние и существующий риск ухудшения здоровья. 3. Придерживаться правил распорядка работы мед.учреждения, в котором они получают помощь. Права застрахованных: 1. Обязательное или добровольное медицинское страхование.

2. Выбор страховой мед.организации и врача соответственно договору о МС. 3. Получение мед.помощи, которая соответствует договору по объему и качеству, на всей территории страны и за границами ПМЖ. 4. Подача иска страховщику на материальное возмещение убытков Контроль качества медицинских услуг при различных видах страхования осуществляется медицинским полисом и государственными законодательными органами. Особенности МС во Франции: с 1948 года в стране были созданы страховые больничные кассы работающего населения по профессиональному принципу, затем – дополнительные виды страхования, деятельность которых координируется Национальной федерацией сообществ. Также все работающие и предприниматели в обязательном порядке регулярно выплачивают ежемесячные страховые взносы в кассу социального страхования. Люди вольных профессий покупают МС добровольного страхования. Особенности МС в Германии: в стране существует несколько видов МС – полное (обязательное), дополнительное, страхование особ вольных профессий и нетрудоспособных, страхование на случай пребывания в больнице и ухода за больным, МС при поездках за границу.

3. Особенности реализации обязательного медицинского страхования, участники реализации его базовых программ, истоки финансирования. Виды страховых рисков. Обязательное медицинское страхование является видом некоммерческого социального страхования, может быть общим или массовым, регламентируется Законом «О МС граждан страны» (проект). Осуществляется государственными страховыми организациями, которые контролируются государством. Правила страхования определяются государством. Участниками реализации программ являются страна (органы местной исполнительной власти) и работающее население. Источники финансирования: взносы государственного бюджета, работодателей и работающего населения. Виды страховых рисков: 1. Риск чрезвычайных по величине (катастрофических) страховых выплат. 2. Риск вероятных страховых случаев медицинского страхования.

4. Особенности реализации добровольного медицинского страхования. Виды страховых рисков. Участники реализации его базовых программ, источники финансирования. Добровольное медицинское страхование является видом коммерческого индивидуального страхования, может быть индивидуальным или коллективным (семейным), регламентируется Законом Украины «О страховании». Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности. Правила определяются страховыми организациями. Участники: юридические и физические лица. Источники финансирования: личные доходы граждан, прибыль работодателей (юридических лиц). Виды страховых рисков: 1. Риск чрезвычайных по величине (катастрофических) страховых выплат. 2. Риск вероятных страховых случаев медицинского страхования.