1) Стертое течайие заболевания вследствие арреактивностн

организма и сопутствующих заболеваний; температура чаша нормальная;

боли в «ивоте выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;

быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке (вследствие склероза сосудов);

незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктив них; формах.

Особенности течения острого аппендицита у беременных: в первой, половине беременности проявления острого аппен- дицита не отличаются от обычных его проявлений

во второй половине беременности изиеняетсл локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой).

Во второй половине беременности не всегда могут определяться симптомы раздражения брюшины (червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки).

Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относи тельно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже .смертельных осложнения.

Оперативное лечение не показано двум категориям больных:

с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не имеющем тенденции к абсцедированию;

со слабо вираженным аппендицитом, так называемой "ап­пендикулярной коликой".

В.таких случаях при наличии нормальной температура тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больными в точение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследования .(лабораторный, рентгенологический, инструменталь­ный и др.). При аппендикулярной колике все клинические проявления за это время быстро исчезают и необходимость в оперативном лечении отпадает.

Операционный доступ. Операционный доступ и его параметры должны определяться в зависимости от характера воспалительного процесса в брюшной полости, найденных во время операции патологических.изменений, а также характера и количества эксудата в брюшной полости. Дя удаления червеобразного отрост­ка в основном применяют два основных доступа - Волковича - Дьяконова и Леннандера. В большинстве случаев аппгидэктомия выполнима из косого переменного доступа Водковича – Дьяконова. Длина разрезй должна быть достаточной (в среднем 6-8 см). Этот доступ имеет три основных преимущества:

проекция разреза соответствует положению слепой кишки и червеобразному отростку;

доступ малотравматичный;

дает малый процент образования послеоперационных грыж, поскольку мало повреждает ткани и не нарушает- иннервацию.

Не следует излишне уменьшать операционный доступ. Это ведет, к чрезмерной травматизации и загрязнению тканей в в.последующем к нагноению операционной раны.

При обычном расположении отростка, его свободном положении в полости брюшины вполне достаточен доступ Волковича - Дьяконова, при атипичном расположении или когда червеобразный отросток замурован в сращениях лучше использовать доступ Леннандера.

Т е х н и к а а п п е н д э к то м и и. При доступе по Волковичу – Дьяконову делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной ' фасции длиной 8-10 см перпендикулярно линии от наружной ости подвздошной кости к пупку на границе ее наружной и средней трети, причём.1/3 раереза должна находиться выше указанной линии; ос­тальные 2/3 ниже линии. Обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо по ходу волокон раздвигают внутреннии косую и поперечную мышцы живота. Обнажают и рассекают поперечную фасцию живота вместе с предбрюшинной клетчаткой. Осторожно рассекают брюгошу и фиксируют зажимами к краю салфеток.

При использовании доступа по Леннандеру середина вертикалного разреза проходит по границе наружной и средней трети линии соединявшей обе передние верхние ости подвздошных костей, или по наружному краю прямой мышцы кивота. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку и поверхностную фасции. Вскрывают переднюю стенку влагалища-прямой мышцы живота, прямую мышцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы и поперечную фас- цию. Рану обкладывают салфетками. Рассекают брюшину и фиксируют к салфеткам. Слепую кишку с червеобразным отростком извлекают в рану, брыжейку отростка перевязывают у основания и пересекают выше лигатуры.

Червеобразный отросток передавливают у основания и перевя­зывают кетгутовой лигатурой. Отступая 1,5 см от основания от­ростка, накладывается кисетный шов на стенку слепой кишки. Выше лигатуры, наложенной на основание аппендикса (на 0,5 см), накладывают зажим и отсекают аппендикс, обрабатывают настойкой йода и погружают в кисетный шов. Для дополнительной перитонизации накладывают " Z "-образный шов.

Если при выделении отростка вывести его в рану не удается (фиксирован в брюшной полости спайками), выполняют ретроградную аппёндэктомию. При наличии абсцесса или явлений перитонита брюшную полость дренируют. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхима тозном кровотечении из ложа отростка показано введение в брюш­ную полость марлевого тампона.

При деструктивном аппендиците, местном перитоните показано подведение к воспалительному очагу микроирригатора для внутри-брюшного введения антибиотиков.

Наличие разлитого перитонита - показание к проведению перитонеального диализа.

В послеоперационный период гемостатические тампоны должны подтягиваться начиная с 4-5 дня, удаляться не ранее 6-7 дней. Удалять микроирригаторы и дренажи из брюшной полости следует лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ранее 4-5 дня после операции.