Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5—7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 6 0% от всех больных).

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у % больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.

Патологическая анатомия. Анальная трещина представляет дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1—2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.

Клиническое течение. Более чем у 85 % больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина). На б и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне аноректального угла.

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.

Диагноз. Исследование прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4—5 мл 1% раствора новокаина.

Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез,. должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики, Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием "сторожевого" бугорка, уплотнении гребешковой линии. Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях их хронического течения. После введения в просвет прямой кишки ректального зеркала, не производя дивульсии сфинктера, трещину вместе со "сторожевым" бугорком иссекают в пределах здоровых тканей вместе с пораженной анальной криптой двумя полулунными разрезами. При выраженном спазме сфинктера, на б часах, производят дозированную сфинктеротомию (0.8см у мужчин, 0.5см у женщин).