Геморрой

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 4 0 %.

Этиология. Существует целый ряд теорий развития геморроя. Причиной заболевания считают врожденную недостаточность венозной системы, застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода. Существует тенденция объяснять возникновение геморроя влиянием механических факторов (запор), малоактивного образа жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр., экзо- и эндогенных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционных агентов (эндофлебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция) и т. д. Оказалось, что в основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.

Патологическая анатомия Работами Л.Л. Капуллера (1969— 1973) доказано, что геморроидальные узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7—8-й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия.

Наружные геморроидальные узлы образуются из венозно-артериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка, разделяющая их.

Клиническое течение. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной — от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной — от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Различают три степени тяжести острого геморроя. При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластическои консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны характерными жалобами являются чувство жжения в зуд, усиливающиеся при дефекации.

При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.

При III степени вся окружность заднего прохода занята "воспалительной опухолью". Пальпация ее резко болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов. В запущенных случаях может развиться парапроктит.

Чаще всего течение острого геморроя осложняется тромбозом геморроидальных узлов и ущемлением геморроидальных узлов.

Лечение.

Консервативное лечение применяется чаще в остром периоде и включает в себя: соблюдение строгой диеты, прохладные ванночки с антисептическими противовоспалительными и дубящими растворами (отвар ромашки, дубовой коры, перманганата калия), свечи с обезболивющим и противовоспалительным эффектом, мазевые апликации, покой и, при необходимости, антибиотики.

W. Miles в 1917 г. впервые выполнил операцию, основными моментами которой явились: дивульсия сфинктера, лигирование и иссечение трех основных геморроидальных узлов, расположенных в зонах 3, 7 и 11 часов (при положении тела на спине) . В 1927 г. Е. Milligan и С. Morgan описали аналогичную операцию, уделив основное внимание лигированию сосудистых ножек геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах.. Геморроидальные узлы иссекают снаружи внутрь, прошивают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, и они заживают вторичным натя­жением. Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану в модификации НИИ проктологии заключалась в том, что после умеренной дивульсии сфинктера и разведения заднего прохода четырьмя клеммами Алиса внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах поочередно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла, точнее на его ложе, в радиальном направлении накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей доходили до сосудистой ножки. Непосредственно над зажимом геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают крепким хромировнным кетгутом, узел отсекают. Под зажимом ложе узла прошивают отдельными тонкими кетгутовыми швами. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны. При правильно выполненной операции она проходит почти бескровно. Швы срезают. Наружные геморроидальные узлы

иссекают в виде лепестков. Кожную часть раны после иссечения наружного узла ушивают отдельными кетгутовыми швами. В просвет прямой кишки и заднепроходного канала вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую небольшой марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала проходит с минимальной кровопотерей

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основлое-вначение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии. После иссечения узлов наиболее оптимальные условия, заживления ран создаются при полном ушивании раневых поверхностей. В тех случаях, когда показана инъ­екционная терапия, склерозирующее вещество приводит к соединительнотканному перерождению кавернозных телец и запустеванию геморроидальных узлов.