Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

иАПФ широко применяются как в остром периоде ИМпST, так и после выписки из стационара.

Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. иАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ (фракция выброса – ФВ – менее 40%), симптомами сердечной недостаточности, сахарным диабетом. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ.

Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и

увеличивается при продолжении использования иАПФ. иАПФ следует применять с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных ИМпST в первые часы гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз.

Если эта дозировка не вызывает нежелательного снижения АД (для нормотоников ниже 100 мм рт.ст.), через 2 часа доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения систолического АД. иАПФ оказывают положительный эффект на фоне любой сопутствующей терапии, в том числе АСК.

Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до

рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой.

Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ.

При систолическом АД ниже 100 мм рт.ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата.

В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек.

Лечение иАПФ, начатое в остром периоде заболевания, следует продолжить неопределенно долго. Это обеспечивает улучшение прогноза больного не только за счет профилактики хронической сердечной недостаточности, но и снижения вероятности повторного ИМ.

По результатам собственных исследований добавление к стандартной терапии рениприла больным с ОКС без подъема ST, имеющим повышенный уровень NT-pro BNP, позволило снизить количество случаев развития клинически значимой сердечной недостаточности, смертельных исходов и улучшить прогноз у данной категории больных (рис. 3).

Рис. 3 Эффективность терапии иАПФ

Статины.

В новом пересмотре рекомендаций ВНОК 2006 по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента SТ рекомендуется начинать терапию статинами в период стационарной реабилитации.

Статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - эффективно стабильно снижают уровень атерогенных фракций липидов крови и обладают целым рядом «нелипидных», так называемымых плеотропных эффектов. Последние включают: уменьшение активности провоспалительных факторов, уменьшение степени выраженности эндотелиальной дисфункции и сосудистого спазма, уменьшение гиперкоагуляции и подавление тромбообразования. Тем самым статины способствуют стабилизации нестабильной атеросклеротической бляшки предотвращая развитие рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти.

В ряде клинических исследований показано, что назначение статинов (аторвастатина, симвастатина) у больных с ОКС в первые дни госпитализации ведет к достоверному снижению риска смерти, нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, повторных госпитализаций по поводу ишемических эпизодов по сравнению с пациентами не получавшими статины. При этом использование высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг в сутки) было более эффективно, чем низкие или средние дозы и было безопасным.

Недавно были опубликованы результаты метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний статинов, в которых оценивалаись эффекты терапии статинами при ОКС. Терапия статином начиналась в течение 14 дней от появления ОКС; длительность наблюдения составила не менее 30 суток. Отмечено снижение риска рецидивов ишемии миокарда через 4 месяца терапии.

Исследователи считают, что следует рекомендовать терапию статинами до выписки больных из стационара. Согласно современным данным, подтвержденным в мета-анализе, такое лечение достаточно безопасно и должно снижать ХС- ЛПНП до уровня менее 100 мг/дл, желательно менее 70 мг/дл.

Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности раннего начала терапии статинами при ОКС и о способности статинов, в частности наиболее хорошо изученного у этих пациентов аторвастатина, благоприятно влиять на прогноз непосредственно после развития ОКС. Показана большая эффективность агрессивной терапии статинами, в частности рекомендуется назначание аторвастатина в дозе 80 мг/ сутки.

В России статины принимает только небольшая часть пациентов, страдающих ИБС. Сейчас более доступны статины-генерики, вследствие чего становится актуальным оценка их качества.

Исследования биоэквивалентности и клинической эффективности и безопасности липтонорма – генерика аторвастатина отечественного производства (фармацевтическая компания «Фармстандарт») подтвердили его соответствие оригинальному аторвастатину.