IV. Коррекция поражений

Чаще всего поражаются следующие швы: каменисто-базилярный, каменисто-яремный (с яремным отростком), затылочно-сосцевидный, теменная вырезка и клиновидно-чешуйчатый пивот.

A. Наружная ротация

1. Выйдите на точку сбалансированного мембранозного натяжения, работая с затылочной чешуей одной рукой и с височной костью - другой (см. выше). Можно пользоваться только одной рукой, в этом случае большой палец управляет сосцевидной частью и отростком, а остальные пальцы контролируют затылочную кость.

2. Посылайте ликвор от противоположного каудального полюса и от лобного бугра.

3. Можно преувеличить поражение, слегка повернув голову в противоположную сторону.

4. При двустороннем поражении направьте сосцевидные отростки кзади и кнутри, чтобы выйти на точку баланса, работая большими пальцами обеих рук или большим и средним пальцем одной руки. Посылайте ликвор от средней линии каудально и от макушки.

Б. Внутренняя ротация.

1. Дождитесь точки баланса, как было сказано в отношении наружной ротации.

2. Направьте ликвор таким же образом.

3. Чтобы преувеличить поражение, поверните голову в ту же сторону.

4. Н аправьте сосцевидные части кзади и кнутри, как было сказано выше.

B. Техника для евстахиевой трубы (работа на каменисто-базилярном шве с обеих сторон)

Эта техника может помочь при шуме в голове, катаральных явлениях, «заложенных» ушах и т.п. Она показана также при жалобах на распирание глазниц, т.е. в тех ситуациях, где нужно улучшить отток крови по глазной вене, кавернозному и каменистому синусам и через яремное отверстие.

1. Сплетите пальцы под затылком пациента, положив большие пальцы вдоль сосцевидных отростков. Осторожно сдавливайте эти отростки в задневнутреннем направлении, удерживая височные кости в положении наружной ротации, в то же время направляйте их немного кзади. Это позволит выпрямить и слегка растянуть евстахиевы трубы. Не меняя положения рук, своим плечом или грудиной оказывайте перемежающееся давление на надпереносье пациента. Это прокачивающее воздействие будет передаваться через решетчатую и клиновидную кости, что раскроет просвет евстахиевых труб сзади, уменьшит испытываемую ими тягу и позволит им лучше функционировать. Попеременное растяжение и прокачка хрящевой части закрывает и открывает трубы, способствуя удалению скопившейся в них жидкости.

2. Прокачку можно усилить, попросив пациента подключить прерывистое дыхание синхронно давлению на надпереносье. Дыхание осуществляется через нос с глубоким вдохом и выдохом за 4 - 5 приемов с одинаковыми паузами между ними.

1. По завершении этой техники поставьте височные кости в правильное положение по отношению к другим костям, приподняв их кпереди и повернув каменистую часть кнутри (надавливанием на сосцевидную часть). Мягко удерживайте это положение на протяжении трех глубоких вдохов-выдохов.

2. Наконец, убедитесь в том, что движения осуществляются свободно в том и другом направлении.

Г. Поражения в области височно-затылочного шва

1. Каменисто-базилярный шов. Положите пальцы так же, как вы это делали, пальпируя движения, найдите точку сбалансированного мембранозного натяжения в физиологическом или нефизиологическом положении. Направьте ликвор, как было сказано выше.

2. Каменисто-яремный шов. Выполняйте инструкции для'каменисто-базилярного шва.

3. Затылочно-сосцевидный шов. Здесь применимы те же самые принципы. Однако часто встречающаяся травматизация данной области и ее близость к жизненно важным составным частям первичного дыхательного механизма требуют специальных комментариев.

а. Механизм поражения

1. При физиологической флексии затылочная кость перемещается по дуге кпереди и кверху в области симфиза, а височная кость ротируется кнаружи. При экстензии происходит обратное. При ударе по голове сзади затылочная чешуя может сместиться кпереди и кверху, а базилярная часть - книзу. При этом произойдет внутренняя ротация височных костей из-за того, что каменисто-базилярный шов организован по типу язычка и бороздки. Такое положение никак нельзя считать физиологическим. Сосцевидный край затылочной кости, который насильственно смещается в передневерхнем направлении, вдавливается в затылочный край сосцевидной части, насильственно смещенный кзади и кнутри. Хотя височные кости не позволяют затылочной сместиться слишком сильно, тем не менее, возникает нефизиологическая ситуация, при которой затылочная кость уходит кпереди и опускается, оказываясь в тесной близи от сосцевидной части теменной кости, переместившейся медиально.

2. Удар непосредственно по макушке обычно вызывает вертикальный стрейн в сфенобазилярном симфизе с преувеличенной флексией и выраженной наружной ротацией обеих височных костей. Удар сбоку от макушки может обусловить торсию или боковой наклон с ротацией в сфенобазилярном симфизе с противонаправленной ротацией височных костей. Здесь больше вероятность аккомодации со стороны других сочленений височной кости. Больше всего страдает затылочно-сосцевидное сочленение.

•3) ..Последствия травмы могут быть серьезными и далеко идущими. Палатка будет испытывать усиленную тягу на стороне поражения, особенно там, где ее прикрепление пересекает затылочно-сосцевидный шов, а также на границе с серпом (фулькрум Сатерлэнда). Будет нарушен отток крови через боковые синусы. Ликвор не сможет беспрепятственно флуктуировать, что неблагоприятно повлияет на жизненно важные физиологические центры, расположенные на дне 4-го желудочка. Палатка может прижать мозжечок к крыше 4-го желудочка. Продолговатый мозг может испытывать компрессию в области большого затылочного отверстия и т.д. Коррекцию следует производить очень осторожно, чтобы не вызвать нежелательных реакций. Это диктуется близостью сигмовидного синуса и базальных ганглий блуждающего нерва. Предупредите больного о вероятности развития реакции, осуществляйте коррекцию медленно и мягко, позвольте больному отдохнуть и, если в это время возникнут какие-либо симптомы, постарайтесь справиться с ними (см. главу 5).

б. Коррекция поражений.

Существует несколько принципов устранения поражений, и техника должна соответствовать нуждам конкретного пациента. Поскольку затылочная кость смещена кверху и кпереди по отношению к сосцевидной части височной кости, и обе они прижаты друг к другу, их нужно расцепить с помощью техники V-спреда («спред» — от английского глагола «spread», означающего «расширить»).

Восстановление соответствующего натяжения мембран позволит им участвовать в коррекции поражения, когда оператор посылает ликвор от противоположного лобного бугра или от каудального полюса. Нужно расцепить и затылочно-сосцевидный шов, особенно в области смены скосов и пивота, который сходен с клиновидно-чешуйчатым пивотом клиновидно-чешуйчатого шва, но не идентичен ему. Такой пивот называют мыщелково-чешуйчатым, поскольку он образован соединением мыщелковой и чешуйчатой частей затылочной кости с сосцевидной частью височной.

1) Хронические поражения (техника усугубления) В хронических случаях с не очень тяжелой симптоматикой можно использовать технику усугубления поражения. Затылочную чешую перемещают кпереди и кверху, наклоняя базилярную часть книзу, ротируя при этом каменистую часть кнутри и опуская ее кончик посредством поднимания сосцевидного отростка кпереди и кнаружи. Если используется этот метод, то большое крыло требует медиальной компрессии со стороны латеральной поверхности, чтобы позволить внутреннюю ротацию височной кости.

2.) Свежие поражения (прямая техника)

Если поражение свежее или сопровождается выраженными последствиями, используют прямое воздействие. Ладонью и пальцами одной руки направляют чешую затылочной кости кзади и книзу. Другой рукой ротируют височную кость кнаружи и поднимают ее латерально, высвобождая от затылочной кости. 4) Альтернативная методика (нефизиологическое положение)

Эта методика, требующая осторожного и мягкого выполнения, может быть использована и в том, и в другом случае. С помощью этой техники усиливают натяжение мембран при минимальном нарушении соотношений между костями. Чешую затылочной кости удерживают смещенной кзади и книзу, приподнимая базилярную часть, как это делается при прямой технике, и ротируя височные кости кнутри. Или же можно усугубить имеющееся поражение затылочной кости, а височные кости ротировать кнаружи. Затылочной кости можно придать положение флексии, а височные ротировать внутрь или сделать наоборот.

Д. Поражения в области височно-теменного шва

1. Теменно-сосцевидное сочленение. Наиболее эффективный V-образный контакт достигается, когда большой палец одной руки ставят на сосцевидную часть и отросток височной кости, а большим пальцем другой руки контролируют прилежащую теменную кость, чтобы выйти на точку сбалансированного мембранозного натяжения. Ликвор направляют средним пальцем той же руки от контралатерального лобного бугра

.

2. Теменно-чешуйчатое сочленение. Большой палец контролирует теменную кость, а указательный и средний пальцы воздействуют на височную чешую и сосцевидную часть, чтобы достичь точки баланса. Ликвор посылают от контралатерального лобного бугра к теменной вырезке, затем кзади вдоль боковой стороны свода, передвигая V-контакт кпереди вдоль шва, и, наконец, от астериона к противоположному птериону.

Е. Поражения в области клиновидно-височного шва

1 . Клиновидно-чешуйчатое сочленение. Это сочленение можно разделить на три части: шов над нижневисочным гребнем (внутренний скос на височной кости), точка изменения скоса или клиновидно-чешуйчатый пивот на гребне и шов, расположенный кзади и кнутри от гребня (наружный или внутренний скос на височной кости). Эта смена скоса препятствует насильственному смещению большого крыла кзади по отношению к височной кости. Строение суставных поверхностей разрешает качательные движения в сагиттальной плоскости и некоторое скольжение в медиальном и латеральном направлениях.

На рисунках показаны контакты с клиновидной костью у основания крыловидного отростка или на нижней и латеральной поверхностях большого крыла. Височную кость можно контролировать, положив большой или один из длинных пальцев в чешуйчато-сосцевидную бороздку или один палец - на чешуйчатую, другой - на сосцевидную часть. Пружинящим воздействием на латеральную поверхность большого крыла направляют его медиально, вследствие чего нижняя поверхность наклоняется вниз, а все крыло перемещается кпереди, высвобождаясь от височной кости. Таким путем достигается декомпрессия шва. Далее, раскачивая одну кость по отношению к другой, выходят на точку сбалансированного мембранозного натяжения и используют ликвор для коррекции поражения (см. выше).

Компрессия клиновидно-чешуйчатого пивота часто встречается при истинной мигрени. Д-р Сутерланд утверждал, что полное высвобождение височной кости помогает справиться с мигренью. В дополнение к этому часто приходится поработать на сфенобазилярном симфизе, где обычно находят боковой наклон с ротацией. Травма, полученная в детстве, может ограничить подвижность большого крыла, в этом случае необходимо восстановить его движения. При травме основания черепа может нарушиться функция обоих чешуйчато-клиновидных пивотов, их следует высвобождать не одновременно, а последовательно.

2. Клиновидно-каменистое сочленение. Для достижения коррекции большое крыло удерживают на его границе с крыловидным отростком указательным пальцем или мизинцем. В последнем случае указательный палец будет лежать на височной поверхности большого крыла. Височную кость контролируют большим пальцем другой руки, стоящим спереди от наружного слухового хода. Суставные поверхности осторожно расцепляют и раскачивают до достижения точки баланса, а затем используют ликвор для коррекции. Эта область также очень подвержена травмам, в том числе она страдает и при удалении зубов.

а. Механизм поражения. Экстракция зуба часто вызывает мембранозный суставной стрейн, сказывающийся не только на клиновидно-височном сочленении, но и на верхних и нижней челюстях, флуктуациях ликвора и всей системе швов.

1. Из-за V-образной формы подголовника стоматологического кресла височные кости удерживаются в положении внутренней ротации и слегка смещаются кнутри, что ведет к компрессии сосцевидных областей с обеих сторон. Внутренняя ротация усугубляется насильственным открытием рта, вследствие чего мыщелки вдавливаются в суставные ямки.

2. При удалении верхнего зуба рычаг находится внизу. Зуб обычно раскачивают в стороны, соответственно раскачивается бугристость верхней челюсти и небная кость, и при окончательном рывке происходит фиксация клиновидно-каменистого шва.

3. При удалении нижнего зуба на тлгороне экстракции увеличивается внутренняя ротация височной кости, из-за тяги щипцами кверху нижняя челюсть на этой стороне внедряется в суставную ямку. На противоположной стороне она наоборот «вытаскивается» из суставной впадины. Этому противодействует клиновидно-нижнечелюстная связка, идущая снизу и снаружи от углового гребня к язычку. Избыточная тяга со стороны этой связки может поднять большое крыло клиновидной кости на этой стороне (торсионное поражение).

Возвращаясь к сказанному выше, напомним, что на стороне экстракции височная кость находится в положении избыточной внутренней ротации, большое крыло опущено, и клиновидно-каменистый шов «испытывает неприятности», б. Последствия поражений

1. Внутренняя ротация височной кости и сопутствующие ей изменения. Наличие внутренней ротации височной кости и сопутствующих этому изменений часто является причиной болезненного тика, обусловленного натяжением дуральной оболочки, ведущим к сдавлению гассерианова узла с нарушением свободного перемещения жидкостей через него. Могут иметь место такие последствия, как расстройства слуха, равновесия, дисфункция евстахиевых труб и т.п. Пациенты могут жаловаться на шум в голове, нарушения прикуса. Могут наблюдаться и другие манифестации, связанные с чрезмерным натяжением дуральных мембран, нарушениями флуктуации ликвора, венозного оттока и др. Может быть нарушено взаимоотношение между крыловидным отростком, развернувшимся кнаружи вместе с верхней челюстью, и венечным отростком нижней челюсти, сместившимся медиально вместе с ротированной кнутри височной костью.

2. Фиксация клиновидной кости и сопутствующие этому изменения. Может иметь место не только компрессия клиновидно-небного узла с нарушением его функции, но и вовлечение в дисфункцию любой части глазничных впадин, носовых ямок, синусов и других структур.

в. Коррекция поражений 1) Прямая техника. Поражение клиновидно-каменистого шва устраняют, как было сказано выше. Сопутствующие поражения, например, верхней челюсти, тоже требуют коррекции.

2) Преувеличение поражения. Для этого пациента просят прикусить палец оператора, стоящий между точкой на границе угла ветви с телом нижней челюсти и нижней частью крыловидного отростка, что позволит выйти наточку баланса.

Ж. Поражения височно-скулового сочленения

Височный компонент сочленения надлежит над скуловым, они оба идут в эверсию при наружной ротации и в инверсию при внутренней ротации, слегка опускаясь и поднимаясь попеременно. Таким образом, оба компонента, определяющих сферы влияния клиновидной и затылочной костей, в значительной мере движутся содружественно по одной и той же дуге. Из всех физиологических движений в сфенобазилярном симфизе только при боковых наклонах с ротацией движение происходит разнонаправленною. Даже если скуловая кость ротируется кнутри, а височная кнаружи на стороне выпуклости, эластичность скуловой дуги позволит в значительной степени скомпенсировать эту разнонапразленность. Если травма меняет положение компонентов сочленения, то шов может пальпироваться как более выстоящий. В нем может иметь место компрессия, что потребует расцепления. Чтобы обеспечить правильный V-образный контакт, поместите один палец за щеку пациента, он будет действовать как фулькрум и контролировать скуловую кость. Другой палец поставьте на височную кость. Дождитесь точки баланса. Направьте ликвор от противоположного каудального полюса и ламбды.

3. Поражения височно-нижнечелюстного шва

Подбородочный симфиз смещается к стороне наружно ротированной височной кости. Фиксация височной кости в области шва нарушает соотношение суставных ямок и приводит к нарушению физиологических движений верхней челюсти, которая начинает «болтаться», как колесо на погнутой оси. Это часто манифестируется нарушениями прикуса. Крыловидный отросток на одной стороне может оказаться сдвинутым кнаружи и слишком приближенным к венечному отростку, что еще больше усугубит ситуацию.

Стилл описал применяемые в этих случаях техники следующим образом.

«Я кладу руку снизу таким образом, чтобы большой палец стоял на угле нижней челюсти пациента, и прошу его открыть рот. Другая моя рука, лежащая на подбородке, перемещает его кпереди и книзу. Если выполнить этот маневр правильно, он позволит вернуть нижнюю челюсть в правильное положение. Теперь я оборачиваю большой палец носовым платком, кладу его в рот пациента, стараясь достать зуб мудрости, и давлю изнутри на нижнюю челюсть книзу, одновременно смещая ее в поперечном направлении».

И. Внугрикостные поражения

На момент рождения младенца височная кость состоит из двух частей - каменистой и чешуи. Сосцевидный отросток формируется к концу первого года жизни. Поражение, возникшее между этими двумя частями, одна из которых будет во внутренней, другая - в наружной ротации, может привести к дисфункции, если не устранить его своевременно. С целью коррекции устанавливают баланс между двумя частями кости и направляют ликвор на шов между ними. К. Поражения слуховых косточек

Д-р Скули (Schooley) подчеркивал, что непрямая техника работы на косточках среднего уха весьма полезна при определенных типах нарушения слуха, дискомфорте в ухе при перелетах и др. С помощью этой техники обеспечивают сбалансированное натяжение суставных связок косточек, а также волокон мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Пациента просят приоткрыть рот, чтобы опустились венечные отростки. Оператор ставит кончик указательного или среднего пальца спереди от козелка и отодвигает кожу и хрящ кзади к наружному слуховому ходу таким образом, чтобы подушечка пальца слегка вошла в наружный слуховой канал. После этого палец начинают поворачивать в обоих направлениях, чтобы выйти на точку сбалансированного натяжения. При этом косвенным образом поворачивают барабанную перепонку, достигая точки баланса и дожидаясь расслабления тканей и восстановления ими нормального тонуса. Поскольку рукоятка молоточка прикрепляется к внутренней поверхности барабанной перепонки, то это воздействие влияет на все слуховые косточки и их суставные связки, и происходит анатомическое высвобождение всех других мягких тканей наружного и среднего уха. Подобным же образом, поскольку мышца, напрягающая барабанную перепонку, прикрепляется к основанию рукоятки молоточка, она также приходит в состояние баланса. Нормализация всех этих структур обычно приводит к повышению остроты слуха при нарушении механизма проводимости и улучшает функцию слухового аппарата в целом.

84