III. Диагностика
A. Анамнез
Диагностике помогают такие жалобы, как нарушение слуха, головокружение, невралгия, мигрень, паралич Белла, болезненный тик, щелкающая челюсть, нарушения прикуса, шум в ушах и т.п.
Необходимо учитывать наличие в анамнезе таких инфекций, как воспаление среднего уха, мастоидит и т.п.
Следует расспросить о родовой травме, осложненном удалении зубов, ударах по голове как прямых, так и опосредованных через позвоночник, хроническом напряжении мышц шеи и др.
Б. Наблюдение
1.. Обратите внимание на положение головы, свидетельствующее о неодинаковой тяге шейных мышц.
Посмотрите на подбородочный симфиз и на положение межрезцовой средней линии.
Оцените угол между ушной раковиной и чешуей на обеих сторонах головы, а также положение сосцевидной области.
B. Позиционная пальпация
Определите положение затылочной кости.
Пальпируйте сосцевидную часть.
Пальпируйте чешую и скуловую дугу.
Г. Пальпация с целью оценки движений (движения всегда оцениваются по каменистой части)
Если затылочная кость ротирована вокруг поперечной оси, обе височные кости поворачиваются кнаружи при флексии и кнутри при экстензии. Чтобы оценить эти движения, положите руки под верхнюю часть шеи и голову пациента, переплетя пальцы, но не стискивая их, таким образом, чтобы сосцевидные части лежали на выступах тенара, а большие пальцы располагались вдоль сосцевидных отростков. Во время наружной ротации очень мягко (скорее намерением, чем физическим воздействием) направьте большими пальцами кончик сосцевидной части с обеих сторон кзади и кнутри (будьте осторожны, чтобы не препятствовать движению всей височной кости кпереди). Таким же образом во время внутренней ротации, действуя выступом тенара, направьте сосцевидные части кзади и медиально.
Если затылочная кость ротирована вокруг ее переднезадней оси, как это бывает при торсии или боковом наклоне с ротацией, на одной стороне головы височная кость будет находиться в положении наружной ротации, а на другой - в положении внутренней ротации. Поставьте руки, как сказано выше, и раскачивайте кисти на средних пальцах в ту и другую сторону попеременно. При этом большие пальцы будут инициировать ротацию височных костей в противоположном направлении. Оцените качество ротации височных костей — свободное оно или ограниченное.
Если нужно оценить движения только одной височной кости, одной рукой контролируйте затылочную чешую, а другой - височную кость. Для этого можно зажать скуловую дугу между большим и указательным пальцами, а безымянный палец и мизинец будут в контакте с сосцевидным отростком. Сравните свободу физиологических движений, начав с флексии затылочной кости, при которой височная кость ротируется кнаружи, затем придав затылочной кости положение экстензии, когда височная кость ротируется кнутри. Таким же путем проверяют и нефизиологические движения.
Если вследствие травмы произошла утрата подвижности в каком-то одном шве, диагностика осуществляется с помощью ликвора (см. ранее).
а. Каменисто-базилярный шов. Этот шов функционирует по типу язычка и бороздки. Бороздка находится в каменистой части височной кости и позволяет скольжение, а язычок - на затылочной кости, что позволяет ротацию по типу дверной петли.
б. Каменисто-яремный шов. Между ориентированным латерально яремным отростком затылочной кости и яремной поверхностью каменистой части височной кости расположен мениск.
в. Затылочно-сосцевидный шов. Этот шов расходится кзади от яремного отростка к астериону. Его височная поверхность выпуклая, она скользит или поворачивается на вогнутой затылочной поверхности. Поставьте раздвинутые по типу буквы V указательный и средний пальцы по обе стороны височно-затылочного шва и направляйте сюда ликвор от противоположного каудального полюса и от симметричной точки на другой стороне головы. Каменисто-базилярный шов \ / лобный бугор (на другой стороне)
Каменисто-яремный шов \ / противолежащая сторона свода
Затылочно-сосцевидный шов / \ латеральнее ламбды (на другой стороне)
г. Теменно-сосцевидный шов. V-образный контакт. Посылайте к этому шву ликвор от противоположного нижнего полюса и от симметричной точки на противоположной стороне головы, передвигая пальцы вдоль шва.
Птерион \ / лобный бугор (на другой стороне)
Вдоль шва \ / середина височной линии (на другой стороне)
Париетальная вырезка / \ астерион или выше него (на другой стороне)
д. Клиновидно-чешуйчатый шов. V-образный контакт, указательный палец лежит на большом крыле, средний палец- на височной чешуе ниже птериона. Посылайте ликвор от противоположного каудального полюса или от симметричной точки на другой стороне головы.
Выше клиновидно-чешуйчатого пивота
Птерион \ / теменной бугор (на другой стороне)
Клиновидно-чешуйчатый пивот / \ астерион (на другой стороне)
*Кзади от клиновидно-чешуйчатого пивота
Клиновидно-чешуйчатый пивот \ / лобный бугор (на другой стороне)
_________________ Угловая ость / \ теменной бугор (на другой стороне)
*Примечание: При работе на этих швах ликворный импульс проецируется на воспринимающие пальцы, хотя они и не стоят непосредственно на оцениваемом шве.
е. Клиновидно-каменистый шов. (Только краниальный синхондроз функционирует на протяжении всей жизни, что позволяет движение в сфенобазилярном симфизе). V-образный контакт, как и для чешуйчато-клиновидного шва. Посылайте ликвор от противоположного каудального полюса или от противоположной симметричной точки на своде, перемещаясь латерально от тела клиновидной кости к угловой ости.
ж. Височно-скуловой шов. V-образный контакт через шов. Направляйте ликвор от противоположного каудального полюса и области ламбды.