Анатомо-функциональные особенности нижних конечностей

Л.Г. Пестерев Конечности у грудных детей имеют почти одинаковую длину и относительно коротки. Так, длина ноги новорожденного составляет 1/3 его роста, а взрослого — 1/2. Кожа конечности тонкая, эластичная и легко подвижна за счёт хорошо развитой подкожной жировой клетчатки, которая выражена у детей уже к 5—7-летнему возрасту и резко нарастает к периоду полового созревания, особенно у девочек. Для маленьких детей характерно наличие поперечных складок, выраженных в области бедра. Мышцы нижней конечности развиты слабо. Из особенностей следует отметить значительную длину контрактильной части, благодаря чему объём (особенно голени) в проксимальной и дистальной части почти одинаков. У взрослых же в нижней трети голени практически расположены только сухожилия мышц. После 13—15 лет удлинение сухожильной части мышц идёт интенсивнее по сравнению с сократительной их частью. Мышцы глубоких слоёв дифференцированы нечётко, часто представлены общим мышечным пластом. У новорожденных в мышцах отмечается обилие клеточных элементов и ядер; к году мышечные волокна утолщаются, количество ядер уменьшается. К 3 годам видна поперечная исчерченность, к 6 — значительное увеличение диаметра волокон и их фибриллизация. У новорожденных мышцы нижней конечности составляют 38% всей мышечной массы, у взрослых — 54%. Значительные возрастные изменения претерпевает скелет конечности. Кости конечностей новорожденных эластичны, содержат относительно мало минеральных солей и относительно много воды. Оссифицированы только диафизы трубчатых костей за счёт первичных ядер окостенения. Появление вторичных ядер окостенения в эпифизах трубчатых костей наблюдается у детей в 1—2 года, в апофизах — в 3—4 года, в сесамовидных костях — в 5—8 лет, хотя в отдельных костях есть исключения из этого правила. Полное окостенение эпифизов наступает к 5 годам, апофизов — к 7—8 годам, сесамовидных костей — к 12 годам. Надкостница у детей относительно толстая, сочная, обладает особой прочностью и редко разрывается при переломах (переломы по типу «зелёной ветки»). Чем меньше возраст ребёнка, тем надкостница легче отделяется от подлежащей когти, поэтому у детей чаще встречаются поднадкостничные гематомы. Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти полностью отсутствует и интенсивно начинает развиваться только в период от 2 до 5—7 лет; от 7 до 10 лет отмечается резкое замедление её роста; с 11—12 лет наблюдается равномерно интенсивный рост компактного слоя кости при пассивном увеличении костномозговой полости. У детей имеется красный костный мозг вместо жёлтого, как у взрослых. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка росткового хряща (метаэпифизарная зона, пластинка роста). Рост трубчатых костей в длину, при наличии двух метаэпифизарных зон, идёт неравномерно с обоих концов. Об этим свидетельствует смещение с возрастом питающих отверстий (foramina nutricia) в сторону менее интенсивного роста метафиза. Удлинение нижних конечностеЙ идёт преимущественно за счёт дистального эпифиза бедренных костей и за счёт проксимальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей. Fibula развивается значительно быстрее, чем tibia. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на конечностях у детей. Тазовая кость у новорожденных состоит из трёх частей, которые срастаются к 12-16 годам у девочек, в 13-18 годам у мальчиков. У новорожденного не выражен рельеф наружной поверхности тазовой кости, вертлужная впадина уплощена (возможность дисплазий). Первичные ядра окостенения локализуются в телах подвздошной, седалищной и лобковой костей. В области вертлужной впадины эти кости соединены временными синхондрозами. Вторичные ядра окостенения появляются в 12—18 лет в области седалищного бугра, седалищной кости, дна вертлужной впадины, края ветви подвздошной кости. Полное синостозирование костей таза происходит в 20—25 лет. Форма таза новорожденного воронкообразная, подвздошная кость стоит вертикально, линия входа в малый таз контурируется слабо, мыс почти не выступает в полость малого таза. Он формируется к 5 годам. Интенсивный рост и изменения формы таза наблюдаются в первые 3 года. Сагиттальный размер преобладает над поперечным. Половые различия выявляются к 16—17 годам. Особенностью строения скелета свободной нижней конечности являются первичные ядра окостенения помимо диафиза и в некоторых эпифизах в период внутриутробного развития. Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденных в значительной степени представлены костной тканью, а эпифизы, входящие в коленный сустав, кости предплюсны — пяточная, таранная и кубовидная — уже имеют костные ядра. Ядра окостенения в головке бедренной кости возникают в 4—7 мес, в большом вертеле — в 3—5 лет, в малом вертеле — в 9—12 лет. Синостозирование в проксимальной части бедренной кости происходит в 17—20 лет, а дистальной — в 20—23 года. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют книзу, как у взрослых. Медиальный мыщелок бедренной кости менее развит, чем латеральный, у взрослых — обратное соотношение. В надколеннике ядро окостенения появляется в 3—4 года, а в дистальном эпифизе большеберцовой кости — в возрасте от 1/2 года до 3 лет. Ядра окостенения в малоберцовой кисти появляются: в проксимальном эпифизе — в 3—5 лет, в дистальном — в 1/2—2 года. Полный синостоз берцовых костей наступает в проксимальной части в 19-24 года, в дистальной — в 15—19 лет. В костях предплюсны ядра окостенения появляются (за исключением таранной, пяточной и кубовидной, в которых они возникают внутриутробно): в медиальной клиновидной — в 1—3 года, в латеральной и промежуточной, а также ладьевидной — в 1—4 года; в бугре пяточной кости в 6—10 лет, полное сращение их наблюдается в 16—20 лет. Появление ядер окостенения а головках плюсневых костей и основаниях фаланг пальцев отмечается на 2-м году жизни, а полное синостозирование происходит в 15-22 года. Стопа новорожденного обычно уплощена и до 9-месячного возраста удлиняется по наружному краю, преимущественно за счёт кубовидной и пяточной костей. После этого срока удлиняется внутренний край главным образом за счёт таранной кости. Губчатая ткань имеет ячеистое строение, трабекулярное она приобретает лишь с возрастом. Имеются особенности в кровоснабжении костей. В первые 2 года жизни трубчатые кости хорошо кровоснабжаются, но затем, особенно у 7—10-летних детей, число внутрикостных сосудов уменьшается. Артерии длинных трубчатых костей до 2 лет представлены в основном двумя изолированными системами: диафизарной и эпифезарной, в пределах которых сосуды носят концевой характер. После 2 лет концевой характер артерий исчезает. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Диафизарные артерии у детей более многочисленны, чем у взрослых, и осуществляют основное питание кости во все периоды её роста. Затем число этих сосудов и зона их распространения резко уменьшаются, а значение эпифизарных артерий увеличивается. Наиболее крупные артерии располагаются вблизи зоны роста кости. Местом входа диафизарных артерий служат исключительно сгибательные поверхности костей в верхней и средней третях. Суставы к моменту рождения ребёнка не вполне сформированы. Капсула и связки тонкие и содержат мало соединительнотканных волокон. Относительные размеры полости суставов у детей, особенно у маленьких, больше, чем у взрослых. В тазобедренном суставе вертлужная впадина уплощена, углубляется к 7 годам. Выражена только подвздошно-бедренная связка. Круглая связка бедра представлена плоским тяжем и тормозит экскурсии головки. Окончательно сустав формируется к 18 годам. В коленном суставе новорожденного суставная поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости вогнута, внутреннего — выпукла. Эта инконгруентность приводит к аддукции голени относительно колена до 20°. Крестовидные связки короткие, тормозят разгибание в суставе. Синовиальные сумки в окружности сустава развиты слабо, завороты синовиальной оболочки не выражены. Постепенное формирование сустава продолжается до 18 лет. В голеностопном суставе новорожденного наружный край блока таранной кости выше внутреннего, латеральная лодыжка отстоит кзади по сравнению с медиальной, что придаёт стопе новорожденных и детей первого года жизни полусупинированное положение. Полость голеностопного сустава сообщается с подтаранным суставом. Своды стопы выражены слабо, формируются на протяжении первых 2 лет жизни ребёнка. Окончательная их дифференцировка происходит к 14—16 годам.

Билет49