Глава XVI

МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОГО ВНУШЕНИЯ

...Внушаемость есть явление, свойственное всем и каждому. Оно глубоко коренится в приро­де человека и основано на непосредственном влия­нии слова и других психических импульсов на ход ассоциации, на действия и поступки и на различ­ные отправления организма.

В. М. Бехтерев

Общие принципы построения формул внушения и убеждения

Необходимо учесть, что слова внушения при благоприятных усло­виях могут оказывать огромное влияние на все процессы, протекающие в коре головного мозга. Эти слова составляют собой формулу внушения.

Что касается формулы убеждения, то она, как правило, всегда строится на системе логических доводов и последовательно раз­вертываемых доказательств. Таковы, например, «обучение родам» в си­стеме психопрофилактики родовых болей, противоалкогольные беседы и т. п. Врач разъясняет больному действительное положение вещей, неосновательность сделанных больным выводов в отношении тревожа-' щих его фактов или травмировавших его событий и т. п. Таким путем под влиянием слов врача в коре мозга больного должна создаваться новая система отношений, ограничивающая значение возникших в ней патологических динамических структур, и должны образоваться новые жизненные установки, правильно ориентирующие больного в данной области.

Если слова разъяснения и убеждения обычно направлены на перестройку системы отношений, сложившейся у больного в прошлом, и имеют в виду изменение их в будущем, то слова терапев­тического. внуш_е.нля_тлаобарот, должны иметь форжу.императивного сооб­щения о том, что именно с больным уже произошло. Например: «Пережитое вами событие уже отошло в далекое прошлое и больше вас не волнует, вы относитесь к нему вполне спокойно, ваша жизнь идет те­перь вполне нормально, самочувствие хорошее, ночной сон крепкий и спокойный». Или: «Все ваши прошлые тяжелые переживания вами уже забыты, а при случайном воспоминании о них вы относитесь к ним уже 'спокойно». Или при лечении алкоголика: «Влечения к употреблению спиртных напитков у вас уже нет, наоборот, вы относитесь к ним совер­шенно безразлично». Или же: «Вы испытываете совершенно непреодо­лимое отвращение к ним» и т. п.

Вместе с тем ф_ормула внушения должна быть выражена в немно­гих простых и понятных словах, по своему характеру отвечающих инди­видуальным особенностям больного, уровню его интеллектуального развития, форме его заболевания и пр. Она не должна содержать ниче­го лишнего.

В более сложных случаях формула внушения может быть расшире­на, причем текст внушения должен быть предварительно продуман и отредактирован. Для этого он может быть даже заранее заготовлен в письменном виде. Производя внушение, врач должен произносить, слова авторитетно и твердо, yj3ej3ejm^jj_j^noj<ojLHX), повторяя формулу внуше-.шрГнесколько pai (через определенные промежутки времени) с тем, что-"бы создаваемые ею условнорефлекторные связи достаточно упрочились. Следует особенно подчеркнуть, что каждое слово, предназначенное для внушающего воздействия во внушенном сне, является для коры мозга больного точно отдифференцированным раздражителем, смысловое зна­чение которого только в том случае будет иметь необходимую терапев­тическую силу и значимость, если оно будет вполне ясным и понятным для больного.

Следует отметить, что успех словесного внушения в известной мере определяется не только содержанием самой формулы внушения, но и выразительностью речи — силой звука, интонацией голоса, теми или иными ударениями, отвечающими смысловой значимости произносимых слов, и пр. Кроме того, при внушениях во внушенном сне речь должна быть негромкой. Иногда же внушения полезно делать голосом различ­ной силы, даже шепотом (если можно предполагать наличие парадок­сальной фазы торможения клеток коры мозга усыпленного). *

Содержание формулы терапевтического внушения, ее структура, ее прямая и четкая патогенетическая направленность играют огромную роль. Нужно иметь в виду, что полное устранение имеющегося, патоло­гического синдрома нередко требует ряда повторных (5—10—20) сеан-. При этом необходимо, чтобы все внушаемое не противо-

речило, а содействовало и каждый раз подкрепляло одно другое.

Следует отметить, что в словах внушения не должны получать отражения личные взгляды самого врача, если они не отвечают социаль­ным установкам или точке зрения больного, затрагивают его самолю­бие, его отношения с близкими и т. д. Естественно, что такое незаконное вмешательство в личную жизнь больного может повредить успеху вну­шения, так как неизбежно встретит со стороны больного прямое проти­водействие.

Вместе с тем формула внушения всегда должна быть вполне чет­кой и определенной. Однако она может предусматривать как немедлен­ную, так и отсроченную реализацию его. В последнем случае должен быть предусмотрен точный срок или же определенные условия реали­зации внушения. Поэтому, конечно, нельзя внушаемое относить к како­му-то неопределенному будущему, например говорить: «Ваша нервная система окрепнет (?), припадки прекратятся (?), вы будете (?) чувство­вать себя здоровым» и т. п. В такой неопределенно построенной форму­ле внушения речь идет о каком-то неизвестном будущем, когда все это должно будет произойти.

Как уже было отмечено, в некоторых случаях внушение во внушен­ном сне может иметь характер либо мотивированного разъяснения и убеждения, либо авторитетного наставления или совета (мотивирован­ное внушение по В. М. Бехтереву и Г. Левенфельду).

Нет сомнения в том, что эмоциональное состояние больного во время лечебного внушения должно быть в центре внимания врача.

В примененной им формуле внушения это-должно быть отражено в пол­ной мере. Вместе с тем слова внушения сами должны быть возможно более ярко эмоционально окрашены.

Если образование патологической динамической структуры было связано с чрезмерно сильной отрицательной эмоцией, что и привело к возникновению коркового «больного пункта» с его более или менее слож­ными невротическими синдромами, то устранение их также требует соз­дания не менее сильных эмоциональных воздействий. Поэтому, когда производится внушение: «Пережитое вами событие уже отошло в про­шлое, оно вас больше уже не волнует», повторяемое несколько раз, то вызывается индукционное торможение имеющегося очага концентриро­ванного раздражения. Это в свою очередь приводит к ослаблению окру­жающей его зоны отрицательной индукции, а в силу этого — к устране­нию самого «больного пункта». Слова «пережитое отошло в прошлое» — это тормозной условный рефлекс (условный тормоз), направленный прямо на устранение того патологического состояния, каким является изолированный корковый «больной пункт».

Таким образом, построение формулы терапевтического внушения есть результат детального изучения врачом условий развития невроза. Поэтому к сеансу терапевтического внушения врач-психотерапевт дол­жен в известной мере готовиться так, как, например, хирург готовится к хирургической операции, — заранее обдумывая свою тактику и пре­дусматривая возможные обстоятельства и осложнения, в силу которых внушаемое слово может оказаться действующим иначе, чем мыс­лит врач. •'

Применение косвенного внушения

В практике психотерапии в случае недостаточной эффективности прямого словесного внушения иногда исключительно важное значение получает косвенное внушение. При этом формула внушения долж­на содержать строго определенные конкретные условия, при наличии ко­торых внушаемое «должно будет реализоваться». Эти условия могут быть либо простыми, либо более или менее сложными, о чем мы уже говорили выше (стр. 36—37).

Так, если врачебная задача ограничивается получением эффекта обезболивания (например, при родах), методика косвенного внушения весьма проста. В бодрственном состоянии больного она сводится при-мерно к следующему внушению: «Вам сейчас будет сделан укол (или ле­карственная микроклизма и пр.),' после чего боли тотчас же прекратят­ся, вы заснете и будете спокойно спать в течение 2 часов». Обычно для выполнения этого назначения врача применяется то или иное индиффе­рентное вещество (физиологический раствор, таблетка стрептоцида или витамина и т. п.), что тем не менее, при соответствующих условиях, мо­жет очень способствовать реализации внушаемого эффекта и быстро привести к успеху его.

В более сложном случае, когда, например, ставится задача лечить таким путем невротическое заболевание, врач поступает следующим об­разом. Проанализировав заболевание, он назначает больному ту или иную индифферентную микстуру (или индифферентные по отношению к данному заболеванию физиотерапевтические процедуры и пр.). Это назначение врач сопровождает следующими словами внушения, произ­водимого в бодрственном состоянии больного: «Вам выписана миксту­ра (или назначены процедуры), которую надо принимать столько-то раз в день, в течение стольких-то дней подряд. С каждым приемом

микстуры (или выполнением назначенной процедуры) заболевание бу­дет ослабевать, ваши силы будут заметно прибавляться, аппетит и ноч­ной сон станут очень хорошими. Когда это назначение выполни­те полностью, вы будете совсем здоровы: эта микстура (или про­цедура) вас вылечит!» Такое внушение должно ежедневно подкреплять­ся самим врачом в одной и той же форме и проводиться, например, при утренних врачебных обходах (как это было сделано в отношении боль­ного несахарным диабетом, описанного нами на стр. 167).

Таким образом, в том и другом случае имеется определенное назна­чение врача, условия лечебного воздействия которого конкретизированы, направлены и подкреплены словесным внушением. Следует подчеркнуть, что если внушениям не будет придана такая конкретная форма врачеб­ного назначения, то вероятность их реализации может быть невелика. При указанной же методике эффект проявится в той или иной мере у лиц, даже недостаточно внушаемых, причем уже после первых приемов ими микстуры (или процедуры) и впоследствии будет возрастать, до­стигая, наконец, наибольшей величины к тому времени, когда все на­значения врача будут ими выполнены.

Как мы видим, при данном методическом приеме положительный результат терапевтического воздействия достигается именно путем внушения, т. е. второсигнального воздействия, под­крепленного первосигнально конкретным врачебным назна­чением.

Какие же физиологические механизмы участвуют в его реализации?

По-видимому, решающее значение имеет в этом случае одновремен­ное, согласованное и направленное воздействие на корковую динами­ку больного двух важных факторов — словесных внушений врача и самого процесса выполнения его назначения, составляющих единый комплекс врачебного воздействия. Оно имеет своей целью не только мобилизовать регуляторную функцию коры мозга больного, н а-правив ее в нужную сторону, но и подкрепить ее соответ­ствующими первосигнальными условнорефлекторными связями.

В связи с тем что при сложном внушении выполнение врачебных назначений растягивается на 5—6 дней, то результат его становится ощу­тимым для самого больного постепенно. Это в свою очередь еще более усиливает степень внушающего воздействия всего комплекса. Необходи­мо также учесть, что реализация внушаемых изменений, какие должны произойти в состоянии организма больного, конечно, требует времени не только для их осуществления, но и для упрочения. Поэтому эффект их может быть несколько более поздним.

Итак, метод косвенного терапевтического внушения содержит скры-. тый от больного условнорефлекторный фактор, воздействующий прямо на его корковую регуляторную деятельность. В лечебной медицине этот метод имеет весьма большое значение. Наблюдения, подчеркивающие значительную эффективность психотерапии, осуществляемой путем кос­венного внушения, весьма многочисленны. Этот метод может быть ис­пользован в практике всех лечебных учреждений, как клинических, так и поликлинических. Он с успехом применялся В. Ф. Зелениным, Ю. В. Кан-набихом и др. (1936) при лечении внутренних болезней, А. Л. Мяснико-вым (1954) —при гипертонической болезни, С. М. Бергом— при малых хирургических операциях, Н. Г. Безюком (1941) и А. И. Картамышевым (1942) — при лечении некоторых дерматозов, нами (1930, 1940, 1941) — при обезболивании родов, при «токсикозах» беременно­сти и пр.

Приводим несколько примеров.

— 269 —

1. Роженица К., 33 лет, первородящая. Сильно реагирует на болез­ненные схватки, крайне возбуждена и взволнована. После соответствую­щих убеждений о необходимости инъекции болеутоляющего вещества подкожно введен в область ягодицы 1 мл индифферентного средства. После этого роженица быстро успокоилась, с удовлетворением отметив полное прекращение болей, испытывая, по ее словам, лишь ощущение «тупости в пояснице». Осмотр зеркалами показал раскрытие шейки матки на l'/г пальца. Схватки продолжались, в связи с чем те же инъек­ции были повторены. Жалоб на боли не было, и до конца родов рожени­ца вела себя спокойно. В своем отзыве она написала: «После примене­ния обезболивающего средства в течение всего остального периода ро­дов я болей совершенно не чувствовала, за исключением чувства давле­ния в поясничной области». Операция кюретажа матки и наложение швов на ее шейку также прошли безболезненно (наблюдение К. П. Про-няевой).

2. Роженица С, 25 лет, первородящая. Жалобы на сильные боли. Во время успокоительной беседы была дана в облатке сода, причем бы­ло внушено: «Это — снотворное, вы сейчас заснете и болей чувствовать не будете». Через несколько минут роженица заснула и спокойно про­спала 1 час 15 мин. После пробуждения жаловалась на «терпимые бо­ли». Вновь была дана та же облатка с тем же утверждением, и вновь возник сон, длившийся в течение часа. После пробуждения жалоб на боли уже не было. Судя по поведению и спокойному состоянию роже­ницы, болей действительно не было. Схватки учащались, однако роже­ница сохраняла полное спокойствие. В начале периода потуг для под­держки полученного эффекта поставлена водяная микроклизма как «предупреждающая боли». Болевые ощущения отсутствовали до конца периода изгнания, причем прорезывание головки прошло также безбо­лезненно (наблюдение И. Т. Цветкова).

По методу косвенного внушения И. Т. Цветковым и К- П. Проняе-вой было проведено обезболивание у 197 рожениц со следующей эф­фективностью (по пятибалльней системе): оценка 5 была поставлена в 28,4%, 4 —в 29,4%, 3—в 24,4%, 0—в 18,8% случаев. Эти цифры долж­ны привлечь к себе серьезное внимание.

Итак, косвенное терапевтическое внушение всегда связано с конк­ретным предметом, создается через вторую сигнальную систему, но реализуется при посредстве раздражите­ля, воздействующего на первую сигнальную систему. Кроме того, его всегда нужно делать в безусловной, императивной форме.

Следует отметить, что при применении всякого медикаментозного или физиотерапевтического мероприятия роль внушения не может быть исключена. Это нужно учитывать при оценке эффективности действия того или иного терапевтического средства. Однако не всегда можно оп­ределить, какая именно доля успеха приходится на чисто медикаментоз­ное (или же физиотерапевтическое) воздействие.

Мы считаем, что все лечебные мероприятия необходимо сопро­вождать соответствующим, патогенетически направленным словес­ным подкреплением.

Роль такого словесного подкрепления отчетливо выступает, если мы сопоставим приведенные выше данные эффективности обезболивания родов путем косвенного внушения с эффективностью медикаментозного обезболивания родов в двух случаях: когда роженицам было известно, что оно им применяется, и при полной неосведомленности их о его при­менении (табл. 5).

— 270 —

Таблица 5

		Результат обезболивания в %
Способ обезболивания родов	Количество рожениц	5	4	3	0
Косвенное внушение........ Медикаментозный, но при знании об зтом рожениц........ Чисто медикаментозный, т. е. при полной неосведомленности о нем рожениц ............	197 159 130	28,4 28 7,6	29,4 46 15	24,4 14 31	18,8 12 46

Данные табл. 5 показывают значение осведомленности рожениц о проводимом им обезболивании, что само по себе оказы­вает на них внушающее воздействие: цифры первого ряда (косвенное внушение) и второго ряда (медикаментозное обезболивание, проводи­мое с ведома рожениц) довольно сходны между собой; резко отличны от цифр третьего ряда, когда медикаментозное обезболивание было при­менено без ведома самих рожениц. В последнем случае эффектив­ность обезболивающего воздействия того же самого медикаментозного средства оказывается весьма низкой (см. также стр. 386).

Терапевтическое внушение, сопровождающее и подкреп­ляющее назначение врача, может осуществляться также следующим образом. Выяснив условия и особенности данного заболевания, врач назначает больному необходимое лечение (медикаментозное, физиоте­рапевтическое), сопровождая это назначение примерно следующими словами внушения, производимого в бодрственном состоянии больного: «Вам назначено лечение, которое вы будете получать столько-то дней подряд. Каждый прием назначенной вам микстуры и процедуры будет оказывать на вас сильное благотворное действие. С каждым таким прие­мом ваше заболевание будет заметно ослабевать, а ваши силы будут заметно прибавляться, аппетит и ночной сон станут очень хорошими. Когда вы это назначение выполните полностью, вы будете совсем здо­ровы». Такое внушение в той же форме должно подкрепляться леча­щим врачом ежедневно, при каждом его утреннем обходе.

В данном случае действие лечебных назначений усилено и под­креплено прямыми словесными внушениями. Часто такой методиче­ский прием приводит к значительному повышению эффективности воз­действия медикаментозного средства. Этим приемом широко пользуют­ся в дерматологии (И. А. Жуков, 1955, и др.).

Использование самовнушения и сновидений

Отмечая необходимость разработки вопроса об использовании само­внушения, В. М. Бехтерев (1911) говорил: «...Без сомнения, существенно важно пользоваться самовнушением и в терапевтических целях, для осу­ществления чего должны быть выработаны особые приемы». По его на­блюдениям, время, наиболее подходящее для осуществления самовнуше­ния,— это период перед засыпанием и период, следующий за пробужде­нием, когда клетки коры мозга находятся в фазовом состоянии.

В. М. Бехтерев считает, что для каждого отдельного больного долж­на быть выработана определенная формула самовнушения, которая «должна соответствовать данному случаю» и больным должна произно­ситься «от. своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени». Допустим, говорит В. М. Бехтерев, что человек, при-

выкший к вину, хотел бы путем самовнушения лечиться от своего недуга. Он должен произносить самовнушение в следующем виде: «Я дал себе зарок не только не пить, но и не думать о вине. Теперь я совершенно ,освободился от пагубного соблазна и о нем вовсе не думаю». Такого ро-/да слова самовнушения нужно произносить вполголоса много раз, перед /сном и утром, едва проснувшись, причем «с полным... сосредоточением». В. М. Бехтерев считает, что для многих больных такое самовнушение мо­жет быть действенным. При этом нужно иметь в виду, что для реализа­ции самовнушения необходимо, чтобы у больного имелась твердая ре­шимость избавиться от своего влечения или недуга.

В. М. Бехтерев (1890) предложил и другой прием самовнушения, применяемый во внушенном дремотном состоянии. Больной вполголоса в точности повторяет всю формулу внушения, произнесенную врачом, но уже от собственного имени, например: «Воспоминания о нанесенной мне обиде меня уже не волнуют» или: «К спиртным напиткам я уже отно­шусь совершенно безразлично» и т. п. Такие внушения врач, а вслед за ним и больной повторяют 2—3 раза. Нет сомнения в том, что и этот ме­тодический прием, имеющий в своей основе физиологические механизмы условнорефлекторной связи, вырабатываемой и закрепляемой в сфере второсигнальной деятельности с участием речедвигательного анализа­тора, имеет практическое значение.

Некоторые данные по вопросу о физиологическом механизме, лежа­щем в основе самовнушения, мы находим в исследованиях, проведенных в лаборатории А. Г. Иванова-Смоленского (1952): учащение или замед­ление сердечной деятельности, сужение или расширение зрачка, повы­шение кровяного давления и пр. могут вызываться экспериментальным путем не только при помощи словесного внушения, делаемого исследуе­мому, находящемуся в бодрственном состоянии, но и в случае, когда сам исследуемый произносит вслух слова соответствующего «са­моприказа».

При обучении больных приемам самовнушения бывает полезным продемонстрировать им описанный в свое время И. Р. Тархановым идео-моторный феномен, как известно, хорошо иллюстрирующий положение о том, что «мысль о движении есть уже начало движения».

Этот чисто дидактический прием состоит в следующем: на шнуре , длиной 30—35 см подвешивают небольшой груз — металлический шарик, чайную ложку и т. п., а его свободный конец врач зажимает между большим и указательным пальцами своей правой руки, которую он, си­дя на стуле перед больными, сидящими вокруг него, поднимает до уров­ня своей головы и, слегка согнув в локтевом суставе, неподвижно дер­жит в таком положении. Выждав некоторое время, пока качание подве­шенного на шнуре груза не прекратится совершенно, врач говорит боль­ным, что он сейчас начинает воображать, т. е. «внушать себе», что груз начинает раскачиваться, как маятник, в определенном направле­нии, например в направлении от него к сидящему против него больно­му. Обычно тотчас же все присутствующие начинают замечать, что при не­подвижности руки врача подвешенный на ней>груз, постепенно раскачива­ясь, действительно начинает совершать все большие и большие разма-хи в том именно направлении, какое было задано. Переменив направ­ление задуманного движения, можно тем же путем заставить груз раска­чиваться в другом направлении или же совершать не качательные, а круговые движения и притом по направлению движения часовой стрел­ки или же в противоположном направлении. Наконец, тем же порядком, вообразив, что груз останавливается и висит неподвижно, его можно остановить.

— 272 —

По этому поводу И. П. Павлов отмечает, что «раз вы думаете об определенном движении (т. е. имеете кинвстезическое представление), вы его невольно, этого не замечая, производите (раз­рядка наша. — К. П.) '. Таким образом, «при каждом думаний о движе­нии мы производим его фактически абортивно. Следовательно, иннер-вационный процесс может быть, хотя и не осуществляется в действи­тельности» ².

Как показал наш опыт, такой «эксперимент» обычно производит на больных сильное впечатление, убеждая их в полной реальности явлений самовнушения ,и побуждая к работе над собой в этом направлении.

Приводим пример успешного применения больной самовнушения при лечении дерматоза (экзема 'кистей рук), развившегося на фоне нев­растенического заболевания.

Больная И., 43 лет, врач, хорошо знакомая с методикой внушения, обратилась с жалобами «а психогенную экзему, появившуюся у нее на кистях обеих рук, не продолжающееся в течение нескольких лет общее неврастеническое состояние и значительное истощение, обусловленное зудящей экземой, что резко снизило ее работоспособность.

После безрезультатного обычного лечения больная обратилась к нам для психотерапии. Ей был разъяснен условнорефлекторный меха­низм образования и развития ее экземы. Ознакомившись с монографией А. И. Картамышева (1942) и с демонстрированным ей идеомоторным феноменом Тарханова, она по нашему совету стала решительно бороть­ся со своим сильным желанием почесать кожу в месте зуда. Это ей уда­валось с чрезвычайным трудом, путем отвлечения внимания, но все же вело к ослаблению зуда. Однако стоило ей обратить внимание на свои руки, как чувство зуда тотчас же ею овладевало и на ее глазах без по­чесывания появлялся пузырек с серозной жидкостью, вскоре стано­вящейся гнойной. Вследствие этого у нее возникла навязчивость: напря­женное ожидание образования этих пузырьков. Для активной борьбы с этой навязчивостью больная стала усилием воли заглушать в себе страх и ожидание. Она внушала себе спокойствие, безразличие и равнодушное отношение к зуду. Через месяц упорной работы над со­бой она стала не замечать з уд а, не бояться его, но не путем отвле­чения внимания, что для нее было очень тяжело. Напротив, она стала думать о зуде, но думать о нем спокойно, без волнения.

Эта борьба продолжалась около 2 недель, в результате чего пред­ставление, мысль или разговор об экземе происходили уже без всякого волнения и н е вызывали больше зуда и экземы.

Через 6 лет после длительной (около 6 месяцев) психической трав­мы у нее ©новь внезапно появился зуд на правом предплечье. Почесы­вание в этом месте привело к образованию слившихся пузырьков с се­розной жидкостью. Путем самоубеждения, что это рецидив той же эк­земы, применяя описанные выше приемы, больная вновь излечилась. Следует отметить, что новая психическая травма привела к развитию экзематозного поражения на новом месте, не вызвав рецидива на прежнем.

В данном случае больной путем самовнушения, связанного с ог­ромным напряжением сил, удавалось создавать в коре мозга сильный очаг концентрированного раздражения, иначе говоря, оказывать на­правленное воздействие на свою собственную корковую деятельность, а через нее — и на кожную трофику.

¹ И. П. П а в л о в. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1961, стр. 446.

² Т а м же, стр. 360.

Наконец, следует отметить, что в соответствующих едучаях мы иногда в качестве вспомогательного терапевтического приема приме­няем внушение сновидений.

Так, больной, упорно боявшейся самостоятельно стоять и ходить (стазо-базсфобия), во внушенном оне было внушено сновидение, в ко­тором она «видит себя легко и свободно ходящей по магазинам». Это сновидение, реализовавшись, произвело на нее настолько сильное впе­чатление, что укрепило веру в выздоровление и повысило готовность настойчиво проводить задаваемые ей упражнения, заключающиеся в самостоятельном хождении по квартире, а затем и по улицам. После этого сновидения наступило резкое улучшение, еще больше укрепилась уверенность в выздоровлении.

Отметим также возможность «оживлять в памяти» больного во вну­шенном сне содержание забытых им ночных сновидений, косвенно ока­завшихся связанными с развитием тех или иных невротических симпто­мов. При анализе генеза невротического заболевания это обстоятельство также полезно иметь в виду. Иллюстрируем это одним из наших на­блюдений (1925).

Больная Б., 22 лет, обратившаяся к нам по поводу развившегося у нее невротического состояния, сообщила, что последнее возникло пос­ле того, как она однажды проснулась в состоянии безотчетной тревоги. С того дня у нее началось тревожное ожидание «чего-то ужасного» и постоянное беспокойство, а также повышенная раздражительность, уча­щенное сердцебиение, похолодание конечностей, диесомния.

Внезапное развитие невротического состояния после ночного сна за­ставило нас предположить возможность какого-либо сновидения, кото­рое могло быть так или иначе связано с началом заболевания. Для этой цели во время внушенного она, углубленного путем ряда повторных пробуждений и усыплений с соответствующими внушениями, мы заста­вили больную вспомнить забытое ею сновидение. И она рассказала, что «видела во оне картину нападения на ее квартиру бандитов». Не выво­дя ее из внушенного сна, мы сделали разъясняющее внушение, а так­же внушение окончательного забвения ею этого сновидения,после чего она получила одночасовой внушенный сон-отдых. По пробуждении боль­ная оказалась совершенно спокойной и бодрой, все явления прежнего нев­ротического состояния исчезли. После этого она находилась под нашим наблюдением в течение нескольких месяцев. Хорошее состояние и са­мочувствие ее не покидали.

Иногда в ночных сновидениях больного отражается эффективность проводимой или уже проведенной психотерапии.

Больной К-, 32 лет, в 1921 г. на фронте перенес контузию головы с потерей сознания, после чего стал страдать припадками «командной истерии», а через полгода— эпилептоидньши припадками (судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание) до 1923 г. С начала заболевания отмечаются: резкая потливость, раздражительность, заи­кание, тикозные подергивания в мышцах лица, кошмарные сновидения, непереносимость громких звуков и музыки. Однажды, посетив оперу, он слег после этого на 2 недели в постель. В 1931 г. обратился в железно­дорожный психоневрологический диспансер по поводу обострения всех этих явлений, возникшего после перенесенной им глубокой психической травмы (внезапное заболевание жены и ее смерть).

На 3-м сеансе внушений, проводившихся во внушенном сне, было отмечено общее улучшение. Наряду с этим произошел перелом в ха­рактере его постоянных кошмарных сновидений. Это выразилось в том, что в сновидениях вместо обычного до этого дня бегства от напада-

ющего на него противника больной стал видеть себя обороняющим­ся от него, а после 5-го сеанса психотерапии в сновидениях впервые стал видеть себя нападающим на своего противника. Добавим, что в дальнейшем, после 7-го сеанса, он по предложению лечащего врача смотрел очень шумную звуковую кинокартину, причем спокойно проси­дел до конца сеанса, в то время как до лечения не мог переносить даже стука метронома (при попытке усыпления с его помощью). После 10-го сеанса лечение было прекращено. Больной стал значительно спокойнее, ■поведение адекватно, исчезла плаксивость, настроение бодрое, значи­тельно ослабело заикание. Звуковые раздражения, даже сильные, пере­косит спокойно, хорошо спит, прибавил в весе, гипергидроз уменьшился. Через несколько месяцев прислал в диспансер писымо с благодарно­стью «за возвращение к жизни», считает себя здоровым (наблюдение М. И. Холоденко).

Больному, художнику по профессии, для устранения реактивно­го невротического состояния проведено 3 сеанса гипносуггестивной пси­хотерапии с внушением успокоения и выздоровления. После первого се­анса он почувствовал значительное облегчение, а во время 3-го сеанса видел сновидение следующего содержания: лечащий врач острым но­жом уверенно вырезал имеющийся на его груди «нарост». Операция была безболезненна и бескровна. После операции он почувствовал во сне легкость в груди и у него появилось чувство радости и восторга, с которым больной сам проснулся. После этого сеанса у него полностью исчезли все неприятные ощущения и боли в груди, а также тревога, навязчивые мысли и представления, восстановились нормальный сон и работоспособность (наблюдение М. И. Кашпур).

Таким образом, в данном случае у больного, принадлежащего, по-видимому, к художественному типу высшей нервной деятельности, пере­житое им чувство облегчения отразилось в его первой сигнальной си­стеме в виде символической картины сновидения • (подробнее об этом больном см. стр. 405, пример 4).

Приведенные нами примеры достаточно убедительно говорят о том, что содержание сновидений в ряде случаев может косвенным образом содействовать успеху психотерапии или же свидетельствовать о степени ее успешности.

Приемы усыпления и пробуждения

В заключение рассмотрим вопрос о методике усыпления больного путем внушения, а также пробуждения его.

Перед началом первого усыпления необходимо предварительно провести с больным подготовительную беседу с целью разъяснить ему, в чем именно состоит сущность этого врачебного приема, почему для него он является необходимым, как именно этот прием может повлиять на восстановление деятельности его нервной системы и устранение име­ющихся нарушений.

Если.больной боится гипноза, надо устранить этот страх, разъяснив, что к этому нет никаких оснований, так как гипноз — это необходимый и полезный лечебный прием, при котором больной нахо­дится в состоянии неполного сна. Можно пояснить, что гипнотизи­ровать — значит усыплять, как усыпляет мать своего ребенка, и что, как научно установлено, в состоянии внушенной дре­моты или внушенного сна мозг лучше воспринимает слова производимого врачом внушения, они лучше закреп­ляются в мозгу, в силу чего оказывают длительное воздействие.

Кроме того, нужно в доступной для 'больного форме ознакомить его с учением о слове как физиологическом и лечебном факторе и с влия­нием его на организм человека, иллюстрируя это физиологическими и клиническими примерами.

Перед самым усыплением больного следует усадить в удобное крес­ло или же уложить на кушетку, предложив ему принять удобное, при­вычное для засыпания положение, причем больной может лежать на спине или же на боку, но спиной к свету и лицом к врачу. В комнате должно быть достаточно тепло-в противном случае больного следует хорошо укрыть. Комната_жшжаа ^ыть-иаодирована от шума, свет в ней должен быть слегка затемнен, по возможности не должно быть никаких ярких и пестрых предметов, которые могут отвлекать больного, ибо ог­раничение внешних раздражителей весьма благоприятствует возникно­вению в коре мозга разлитого торможения. Но лица, хорошо гипна-бильные, обычно и вне этих условий быстро засыпают.

Приступая к усыплению больного, необходимо иметь в виду, что для успеха психотерапии нет необходимости в том, чтобы он заснул глу­боким сном. В ряде случаев достаточно лишь погрузить его в дремотное состояние, т. е. в самую начальную фазу функционального расчленения коры его мозга на сонные и бодрствующие участки. Об этом больному следует сказать заранее, имея в виду возможность его недоумения и сомнения в успехе лечения, если сон у него не будет глубоким.

Вместе с тем надо предупредить больного, что во время усыпления юн не должен быть напряжен, не должен «заставлять» себя заснуть, так как все это помешает усыплению. Он должен лишь спокойно пригото­виться ко сну. Что касается самого^врача, то, приготовившись к усыпле­нию больного, он^должен_срср.едоточить на этом все свое внимание, щю-являя необходимую твердость и настойчивость и сохраняя в то же время полное спокойствие и уверенность.

Для усыпления больного врач применяет соответствующие слова, наряду с которыми он может пользоваться также вспомогательными физическими приемами усыпления. Последние могут выражаться, на­пример, в виде слабых ритмических раздражений одного из анализато­ров или же нескольких анализаторов сразу с целью развития в них тормоз­ного процесса. Для этого могут быть применены редкие удары метро­нома (с частотой один удар в 1—2 секунды), тикание стенных или же карманных часов, однообразное поглаживание больного по руке, голо­ве или лбу; иногда больному предлагают длительно смотреть на какую-/ нибудь точку и т. п.

Одновременно врач произносит примерно следующие слова усыпле­ния: «Вы уже пришли в состояние полного душевного покоя, необходи­мого для наступления дремоты, а в дальнейшем и сна. По всему ваше­му телу начинает разливаться приятная нега и истома, у вас появляется сонливость, ощущается приятная усталость, тяжелеют руки и ноги, веки как бы наливаются свинцом, вы начинаете чувствовать, как вас неодо­лимо клонит ко сну. Мой голос вы хорошо слышите. Я сейчас буду мед­ленно считать до десяти. С каждым счетом ваша дремота все более \ углубляется: раз... два... три... (и т. д. до десяти). Вы засыпае-! те, переходя во все более глубокое состояние спокойного и прият-i^Horo сна».

Эти слова следует произносить негромким голосом, монотонно, мед­ленно, спокойно, но в то же время достаточно четко и уверенно. Отдель­ные фразы повторяют несколько раз.

Необходимо вселить в больного твердое убеждение в том, что вну­шаемое ему засыпание действительно приходит как бы само

собой, причем он с каждой минутой поддается этому состоянию все более и более.

Дальнейшие слова (усыпления могут быть таковы: «Вы сейчас нахо­дитесь в состоянии полного покоя, вам дышится спокойно, легко и хоро­шо. Вы совершенно отрешились от всех ваших забот, волнений и впе­чатлений дня, на окружающее вы не обращаете внимания. Мои слова продолжаете четко воспринимать. При этом ничто вас не волнует, ника­ких неприятных ощущений у вас нет, по телу разлилась приятная сла­бость, ваши руки и наги отяжелели, отяжелели веки, вас все более и бо­лее охватывает дремота, нет желания ни двигаться, ни открыть глаза, ваши веки слиплись, вы все более погружаетесь в глубокий, спокойный сон, вы спите!»

Такие усыпляющие внушения время от времени следует_по_вторять, причем они постепенно приобретают характер сообщения о том, что уже со в е_ддии.д осьс «Вы уже перестали ощущать ваше тело, ваши веки уже плотно сомкнулись, очень приятное ощущение разлилось по всему вашему телу, полное успокоение уже наступило, никаких волнений нет, мои слова вы все более четко воспринимаете и все более поддаетесь их воздействию».

Если признаков сна все еще не имеется, нужно, продолжая усыпле­ние, все более настойчиво подчеркивать: «У вас сейчас нет никакого желания двинуть ни одной частью своего тела, вам хочется лежать со­вершенно .спокойно. Чем дольше вы слышите мой голос, мои слова, тем сильнее слипаются ваши веки и тем глубже вы засыпаете».

При этом следует иметь в виду, что некоторые лица уже через 2—3 минуты после начала усыпления становятся сонливыми, а вскоре пос­ле этого глубоко спят, в то время как у других сонливость и сон разви­ваются значительно медленнее, лишь после 10—20 минут усыпления, а у некоторых в первый сеанс не удается добиться даже и легкой сонли­вости, она появляется лишь в последующих сеансах. Это обстоятель­ство, несомненно, сильно препятствует получению во всех случаях до­статочно быстрого эффекта. Поэтому для ускорения развития сонливо­сти и она рекомендуется с первого же сеанса внушать больному: «С 'каждым сеансом вы будете переходить в сонное состояние все бы­стрее и засыпать будете все глубже и глубже!»

Путем таких методических приемов, способствующих образованию и упрочиванию у больного положительной условнорефлекторной уста­новки на слово «спать» можно при последующих сеансах довольно ско­ро добиться того, что больной уже во время первых слов усыпления на­чинает проявлять признаки дремоты и засыпает.

В отдельных случаях для усыпления больного иногда полезно ока­зывать на него внезапное императивное воздействие в виде громкого приказа: «Спать!» Как мы знаем, таким приемом вводится в действие физиологический механизм запредельного торможения, лежащий в ос­нове «древнего гипноза» (гипноз животных), применявшегося Шарко, В. Я- Данилевским и др.

Выше было сказано, что для продуктивного воздействия на боль­ного слов внушения нет необходимости стремиться к развитию вну-_ шеиного сна. В большинстве случаев достаточно легкой дремоты или"] легкого общего оцепенения, чтобы внушаемое уже реализовалось в пол-1 ной мере. Однако в некоторых случаях внушенный сон необходим, на-J пример когда терапевтическое внушение касается травмировавшей пси­хику причины, что может вызывать у больного нежелательную отрица­тельную эмоциональную реакцию. Он необходим также при психотера-этии навязчивого невроза, при лечебном применении длительного сна

(если в отношении фармакологического хна имеются противопо­казания) и пр.

Вместе с тем чрезмерная глубина возникшего сонного торможения тоже нежелательна, так как она может препятствовать успеху внушения, особенно если во внушенном сне обнаружится переход к наркотической фазе или же в состояние полного естественного она.

Следует учитывать, что все эти особенности засыпания и сна инди­видуально весьма различны и что наиболее благоприятной для успеш­ной реализации производимых внушений является такая глубина вну­шенного сна, когда при сохранении раппорта имеется последующая ам­незия содержания сделанных внушений. Это и будет сомнамбулическая стадия внушенного сна, характеризующаяся возникшим под влиянием словесного усыпления глубоким функциональным расчленением коры мозга, на сонные и бодрствующие отделы (Ф. П. Майоров).

Нужно сказать, что сомнамбулическая стадия внушенного сна в 115—20% случаев развивается при первом же усыплении. Это есть, по терминологии П. П. Подъяпольского, «мгновенный сомнамбулизм», свойственный некоторым лицам.

Далее следует иметь в виду различные дополнительные условия, спо­собствующие засыпанию. Так, лица, принадлежащие к мыслительному типу высшей нервной деятельности, легче засыпают преимущественно при воздействии легко затормаживающих их безусловных или перво-силнальных раздражений (удары метронома, тикание часов, поглажива­ние по руке или по голове) и не засыпают при словесном усыплении, в то время как лица, принадлежащие к художественному типу высшей нервной деятельности, наоборот, легче поддаются именно словесно­му усыплению, но не могут заснуть при раздражающих их безусловных или первосигнальных воздействиях. У лиц же, относящихся к среднему специальному типу высшей нервной деятельности, усыпление "достига­ется совместным воздействием второсигнальных и первосигнальных раздражителей. Как мы отмечали выше, эти особенности были выясне­ны И. В. Стрельчуком (1953). Важное значение могут иметь и устано­вившиеся привычные условия развития сонливости и она.

Так, одного больного нам удавалось усыплять лишь путем погла­живания по спине. Как оказалось, в раннем детстве его всегда усыпля­ли таким приемом. Другого больного после ряда безрезультатных попы­ток удалось усыпить, лишь дав ему в руки книгу для чтения, так как, по его словам, он привык засыпать, лежа в постели с книгой в руках. При этом достаточно было нескольких слов усыпления, чтобы книга выпала из его рук и он заснул.

В случае необходимости быстро усыпить лицо, трудно поддающее­ся усыплению, может быть рекомендован так называемый «фракцио­нированный метод» Фогта (Vogt). Для этой цели попытки усыпления чередуют с пробуждениями, причем это делают JlHJMj3j5J3JLIJL⁰-JL'^re4e" ние одного сеанса, ^ыясняя каждый раз, что же именно мешает больно-му заснуть, услцЩ1яя1э1и_помехи и усиливая~н*ачавшееся сонное тормо­жение. Это многократное чередование усыпляющих и пробуждающих воздействий приводит, наконец, к более легкому переходу больного в состояние внушенного сна. Кроме того, с целью усыпления можно ис­пользовать различные приемы скрытого (косвенного) внушения: да­вать усыпляемому вместо снотворных различные индифферентные сред­ства (например, соду в облатках и т. п.).

Наконец, прочно вошло в повседневную практику применение вспо­могательной дозы снотворного (например, 0,75—1 г хлоралгидрата или 0,1 г нембутала на прием, за 10—15 минут до усыпления). При этом

возникает состояние внушенного сна, известное как явлениех «н а р к о-гищноза». К этому приему мы прибегаем для ускорения падуч ен и я сна на словесное усыпление. Последнее мы осуществляем через 10—15 минут после дачи снотворного. После 3—4 таких сеансов (а иног­да и после одного) одновременного воздействия двух снотворных факто­ров — фармакологического и словесного — уже одно словесное усыпление начинает вызывать сон. -

У негипнаб.ильных лиц, вызывая фармакологический сон, оказыва­ется возможным, применяя параллельно словесное усыпление, пере­водить его во внушенный сон, используя для этого фазовое состояние корковых клеток, вызванное фармакологическим путем. В дальнейшем же, после 3—5 сеансов, эти лица засыпают уже под действием одного словесного усыпления. Тем самым мы вырабатываем у них условно-рефлекторный сон на словесный раздражитель.

В последнее время М. Э. Телешевская (1958) с этой целью предло­жила применять очень медленное внутривенное введение гекс^нала. Таким путем во время постепенного развития наркотического сна уда­ется особенно легко улавливать переход корковых клеток в фазовое со­стояние, в котором и делать терапевтические внушения. Эта методика оказывается особенно полезной при прочной фиксированное™ истери­ческой симптоматики, не поддающейся психотерапевтическим воздей­ствиям даже гипносуггестивным путем. Она совершенно незаменима при полной негапнабильности больного.

Заканчивая краткий очерк приемов усыпления, необходимо сказать, что в некоторых, исключительно редких случаях у истеричного больного при его усыплении может возникнуть реактивный истерический приступ в виде плача или же судорожных подергиваний. Подобная реакция мо­жет развиться также и у тревожно-мни тельного лица, опасающегося гипноза.

Так, один наш больной однажды был крайне взволнован, когда при усыплении внезапно почувствовал, что его конечности начинают цепе­неть, ибо это оживило следы ощущений, тяжело пережитых им в прош­лом при хлороформном наркозе.

Все такого рода состояния нетрудно прекратить настойчивыми ус­покоительными контрвнушениями: «Спокойно! Приступ прошел, все хо­рошо, продолжайте совершенно спокойно засыпать!» В случае необхо­димости начатый сеанс усыпления должен быть прерван, пока больной окончательно не успокоится. При помощи соответствующих вопросов, задаваемых во время внушенного сна или же после пробуждения от не­го, обычно легко удается выяснить причину такого рода реакции.

Нередко при усыплении словесным внушением у усыпляемого вне-" запно возникает совершенно неадекватная в данном случае усмешка или даже непроизвольный взрыв смеха. Нужно иметь в виду, что все эти явления обусловлены превалированием в просоночном состоянии поло^г жительно индуцированной подкорки над сниженным в силу сонного тор­можения тонусом коры, и им не следует придавать значение.

Далее следует сказать, что усыпление больного иногда может быть чрезвычайно усложнено, если в условиях возникшего у него невроти­ческого заболевания оказалась нарушенной деятельность одного или не­скольких его анализаторов, особенно если выключенным оказался слу­ховой анализатор. Подробно на этом вопросе мы остановимся ниже (стр. 362, наблюдение 5).

Что же касается пробуждения от внушенного сна, то оно произво­дится или обычным путем, или следующим словесным воздействием.: «Теперь просыпайтесь! По пробуждении будете себя чувствовать хоро- \

— 97Q —

шо отдохнувшим, самочувствие будет хорошее- и бодрое. Я буду считать до трех, и по мере счета вы будете постепенно просыпаться, а при счете „три" совсем проснетесь. Я начинаю считать: раз... два... три... откройте глаза, вы уже совсем проснулись!» Вообще же пробуждать от внушен­ного она рекомендуется не спеша, избегая слишком быстрого, внезап­ного перехода от сна к бодрствованию, так как при этом бывают непри­ятные ощущения, связанные с неполным устранением тормозного состо­яния коры мозга. Обычно же в случае неполного пробуждения состоя­ние продолжающейся сонливости легко устраняется соответствующими словесными воздействиями уже в бодрственном состоянии больного.

Иногда же случается, что больной, вернувшись после сеанса домой, продолжает чувствовать некоторую сонливость, что может обеспоко­ить и его самого, и окружающих. Необходимо предупреждать больных об этой возможной сонливости, не представляющей ничего необычного. Более того, можно даже рекомендовать больному, чтобы он в случае потребности в этом по возвращении домой еще поспал некоторое время.

Изредка наблюдается затрудненное пробуждение после сеанса. Обычно это бывает у лиц, пробуждающихся и от естест­венного сна не сразу, с трудом. В этих случаях необходимо повторно, более энергично пробуждать больного, что отнюдь не должно смущать врача.

Некоторые считают, что пробуждение от глубокого внушенного сна может наступить лишь через несколько суток. Но это бывает лишь в очень редких случаях. Во всяком случае мы и наши сотрудники этого никогда не наблюдали. Если же такая трудность пробуждения возника­ет, и усыпленный будет продолжать спать, то рано или поздно он про­снется или же будет разбужен обычным путем как от глубокого есте­ственного она.

В заключение нужно сказать, что бьквают случаи, когда оказыва­ется необходимым продлить внушенный сон на всю ночь, до утра. В этих случаях делается внушение о том, что внушенный сон в дальнейшем сам перейдет в обычный, естественный сон. Сделав такое внушение, усыпивший врач может оставить усыпленного на попечение дежурного-среднего медицинского персонала.

Вообще же, как правило, усыпивший врач не должен поки­дать усыпленного им больного. Если же по той или иной причи­не врач должен будет выйти или временно отвлечься другими делами, он может сделать это лишь после предварительного внушения о сохра­нении усыпленным во время его отсутствия полного спокойствия. Нуж­но также иметь в виду, что если усыпленный находится в первой или второй стадии внушенного она, то он после ухода усыпившего лица мо­жет сам проснуться.