Рекомендуемая литература

1.    Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот: Перевод с франц. по изд. 1940 г. Том 1. - СПб.: Медбук, 1996. - 380 с.

2.    Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 2. - СПб.: Медбук, 1997. -282 с. - Приложение: 156 илл.

3.    Диагностика «острого живота»: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Самарина. Второе изд. - Л.: Медгиз, 1952. - 446 с

Глава II обследование больных в экстренной хирургии

 

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экс­тренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной па­тологией служит необходимость постановки диагноза и определение так­тики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инс­трументальных методов.

При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:

1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.

2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вме­шательства.

Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до за­вершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург дол­жен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки па­циента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, на­значение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страда­ний, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.

Жалобы

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникно­вение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий па­циента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

•  поражением органов брюшной полости;

•  заболеваниями органов, расположенных вне нее;

•  системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.

Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных не­рвов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висце­ральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцераль­ную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разру­шение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале про­является чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называ­ют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может слу­жить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендици­та или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспа­лительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной по­лости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются централь­ные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

Локализация патологического очага	Заболевания
Грудная клетка	Инфаркт миокарда  Пневмония  Плеврит  Перикардит  Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии
Забрюшинное пространство	Почечная колика  Пиелонефрит  Инфаркт почки  Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс
Малый таз	Апоплексия яичника  Внематочная беременность Эндометриоз  Сальпингит , пиосальпинкс , пиовар Перекрут ножки кисты яичника
Брюшная стенка	Межмышечная гематома  Ушиб и растяжение мышц

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся остры­ми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аор­ты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Инфекционные	Туберкулез Столбняк
Метаболические	Уремия Диабетический кетоацидоз Аддисонический криз Острая порфирия
Токсические	Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь Реакция на укус насекомых
Гематологические	Лейкоз Серповидноклеточная анемия

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро­вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и дале­ко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для гос­питализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.