Лечение

Профилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак проводят, как и при других приобретённых пороках сердца. При незна­чительной недостаточности аортального клапана отсутствует необходимость влечении и ограничениях в жизненной активности. При умеренной недо­статочности аортального клапана рекомендуют избегать значительных физиче­ских нагрузок, в том числе изометрических. При выраженной недостаточности аортального клапана и нормальной систолической функции левого желудочка назначают блокаторы медленных кальциевых каналов длительного действия нифедипинового ряда. Эти препа­раты снижают АД и уменьшают конечное диастолическое давление в левом желудочке. При присоединении сердечной недостаточности назначают сердеч­ные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, миотропные вазодилататоры, например гидралазин и нитраты.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения недостаточности аортального юта- пана (протезирования):

• наличие симптомов недостаточности аортального клапана независимо от функции левого желудочка;

• бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка;

• бессимптомное течение с нормальной функцией левою желудочка при выраженной сопутствующей ИБС, наличии других клапанных пораже­ний, увеличении конечного диастолического размера левого желудочка по данным эхокардиографии более 70 мм, увеличении конечною систо­лического размера левого желудочка более 50 мм, увеличении конечного диастолического объёмного индекса левого желудочка более 150 мл/м².

Наблюдение

При бессимптомном течении болезни пациентов с незначительной и уме­ренной недостаточностью аортального клапана обследуют 1 раз в год, а при выраженной недостаточности аортального клапана — каждые 6 мес. При по­явлении каких-либо жалоб необходимо немедленное обследование.

Осложнения недостаточности аортального клапана:

-- острая коронарная недостаточность;

-- инфекционный эндокардит.

2. Миеломная болезнь

Миеломная болезнь представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции иммунитета).

Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.

Причины миеломной болезни неизвестны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления миеломной болезни обусловлены пролиферацией плазматических клеток и секрецией моноклонального Ig.

• Поражение костей. Характерно поражение костей, преимущественно плос­ких и позвоночника, что вызывает болевой синдром и патологические переломы. Повреждения костей обычно дискретны, их характеризуют как «перфоративные остеолитические очаги». Такой внешний вид обусловлен секрецией плазматическими клетками факторов, стимулирующих окружа­ющие плазмоцитому остеокласты к лизису костной ткани (фактор некро­за опухоли-β и интерлейкин-1β). Изредка наблюдают остеосклеротические повреждения. Наиболее тяжёлое осложнение поражения костей — экстрадуральное сдавление плазмоцитомой спинного мозга. Это экстренная ситу­ация, для её диагностики необходимо немедленно провести миелографию или МРТ.

• Поражения почек. Повышение концентрации лёгких цепей внутри ка­нальцев и отложение депозитов в клубочках сопровождаются развитием AL-амилоидоза.

• Анемия. У 60% больных обнаруживают анемию, а нередко уменьшение содержания других форменных элементов крови.

• Инфекции. Более чем у 90% больных обнаруживают значительное снижение концентрации нормальных Ig. Это одна из причин повышенной восприим­чивости больных с множественной миеломой к инфекционным заболева­ниям. Инфекционные осложнения — одна из главных причин смерти при миеломной болезни. Нейтрофилы при множественной миеломе дефектны, что проявляется нарушением их хемотаксиса и миграции. Клеточный имму­нитет при множественной миеломе обычно не нарушается.

Нарушения коагуляции обусловлены взаимодействиями между М-белком и факторами свёртывающей системы крови и/или тромбоцитами. У больных с множественной миеломой часто обнаруживают увеличение времени крово­течения, обусловленное блокадой рецепторов на поверхности тромбоцитов, и увеличение тромбинового времени, связанное с нарушением механизмов полимеризации фибрина. Несмотря на эти расстройства, клинически очевидные кровотечения развиваются редко. В единичных случаях М-белок имеет специфичность к фактору фон Виллебранда или фактору VIII, что приводит к развитию явного геморрагического синдрома.

• Присутствие криоглобулинов может привести к развитию синдрома Рейно и акронекрозам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Внимание привлекают небольшая анемия, лейкопения, тромбоцитоз и осо­бенно повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Увеличение содержания общего белка за счёт гипергаммаглобулинемии. Гиперкальциемия, повышение концентрации креатинина, мочевины, ЛДГ, β ₂ микроглобулина.

Иммунохимия

При иммунохимическом исследовании крови и мочи обязательно обнару­живают патологический парапротеин, чаще класса IgG, реже — иммуноглобу­лины других классов (A, D, Е).

Общий анализ мочи

Выявление белка Бенс-Джонса, соответствующего сывороточным парапротеинам.

Пункция костного мозга

Плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматиче­ские клетки имеют широкую интенсивно синюю, иногда вакуолизированную цитоплазму с чёткими границами и округлое или овальное эксцентрично расположенное ядро. Ядерный хроматина имеет характерный колесовидный рисунок.

Рентгенологическое исследование костей

Зоны лизиса костной ткани, особенно при вовлечении в процесс длинных трубчатых костей. В костях черепа часто обнаруживают «штампованные» литические поражения, компрессионные переломы позвоночника. Различают 3 рентгенологические формы миеломы: остеолитическую (зоны просветле­ния различной величины); кистозно-трабекулярную («мыльные пузыри»); диффузный остеопороз.

МРТ/КТ

МРТ/КТ — наиболее информативные методы для определения распростра­нения процесса и дифференциальной диагностики между множественной ми- еломой и другими заболеваниями костей.

Классической триадой симптомов миеломной болезни является: плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков

Лечение

ХИМИОТЕРАПИЯ

Показания к химиотерапии — гиперкальциемия, почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, боли в костях, множественные кост­ные поражения с патологическими переломами, признаки сдавления спинного мозга.

• Монохимиотерапия (курсы цитостатиков можно чередовать).

• Мелфалан применяют, чередуя низкие дозы (0,5 мг/кг перорально в течение 4 дней, повторяя каждые 4-6 нед) с введениями высоких доз (16—20 мг/м² в/в регулярно через 2 нед).

• Циклофосфамид применяют дробно 150—200 мг/сут в/м.

• Полихимиотерапию по программам М₂ и VAD используют у больных с более распространённым заболеванием и худшим прогно­зом, однако, по мнению большинства исследователей, эти программы не превосходят схему М+Р ни по количеству ремиссий, ни по их продолжи­тельности, ни по общей выживаемости больных. Программу VAD также обычно применяют в качестве интенсификации лечения, если при тера­пии первой линии ремиссии достичь не удалось или её продолжительность была малой.

• Препараты α-интерферона — одна из новых стратегий в лечении множе­ственной миеломы, поэтому ценность метода пока недостаточно опре­делена. Обычно препарат применяют во время фазы плато ремиссии, полученной при химиотерапии. Это достоверно увеличивает продолжи­тельность ремиссии. α-Интерферон применяют в дозе 3—6 млн ЕД в/м 3 раза в неделю как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.

• У больных молодого возраста при плохом прогнозе все чаще проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- или аутотранспланта- цией красного костного мозга. По данным разных источников, это до­статочно эффективный метод лечения: он увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, анальгети­ки, гемостатическая терапия, ортопедическая помощь и лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдав- ления жизненно важных органов. В последнем случае проводят и химиотера­пию. При компрессии спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — ламинэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят лучевую терапию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия показана как паллиативное лечение у ослабленных боль­ных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотера­пии. В качестве основного лечения лучевую терапию используют при локаль­ных костных поражениях.

Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие деструкции костной ткани — самопроизвольные переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз органов.

Иногда обнаруживаются опухоли, исходящие из костной ткани. Вследствие разрушения костей в крови увеличивается количество кальция, который в виде конкрементов откладывается в выделительных органах (почки, лёгкие, слизистая желудка). Поражение почек ( миеломная нефропатия) в основном обусловлено поступлением через почечный фильтр парапротеинов. Характерным для миеломной болезни является частота бактериальных инфекций вследствие уменьшения количества нормальных иммуноглобулинов и нарушения образования антител.

Прогноз

Больные с I стадией миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения. При развитии III стадии миеломы средняя продолжительность жизни больных — 2-3 года. Введение в практику мегадозной терапии и трансплан­тации стволовых кроветворных клеток может увеличить продолжительность жизни больных.

Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис, часть больных умирает от инфаркта миокарда, инсульта и других причин.