Журнал реєстрації заяв та дозволів на розміщення зовнішньої реклами

Реєстраційний номер заяви	Дата подання	Для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код, для фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані, ідентифікаційний номер та місце проживання	Кількість сторінок у поданих документах	Підпис особи, на яку покладено реєстрацію документів	Підпис заявника	Дата прийняття рішення про встановлення пріоритету заявника на місце розташування рекламного засобу, про продовження строку, на який встановлено зазначений пріоритет, або про відмову у його встановленні	Дата і номер видачі дозволу на розміщення зовнішньої реклами, строк дії	Дата і номер рішення про відмову у наданні дозволу	Результати розгляду заяв на продовження строку дії або переоформлення дозволу	Дата і номер рішення про скасування дозволу	Примітки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Додаток 7 до Правил

Дозвіл № ______ на розміщення зовнішньої реклами

Виданий ____________ р. на підставі рішення ___________________________________

(дата видачі) (виконавчий орган сільської, селищної,

міської ради, дата і номер рішення)

___________________________________________________________________________

(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача зовнішньої реклами, для

фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові) (місцезнаходження (місце проживання), номер телефону (телефаксу), банківські реквізити, ідентифікаційний код

Адреса місця розташування рекламного засобу

________________________________________________________________________

Характеристика (в тому числі технічна)

рекламного засобу _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)

Фотокартка або комп'ютерний макет місця з

фраґментом місцевості (розміром не менш як 10 х

15 сантиметрів), на якому планується

розташування рекламного засобу

Ситуаційний план М1:5000

Топогеодезичний знімок місцевості

з прив’язкою місця М 1:500

розташування рекламного засобу

Відповідальний за топогеодезичне знімання

__________ _________________ М.П

(підпис) (ініціали та прізвище)

ПОГОДЖЕННЯ

1. Власник місця розташування рекламного

засобу або уповноважений ним орган (особа)

______________________________________________________________

(для юридичної особи - повне найменування,

підпис керівника, для фізичної особи -

прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані)

М. П.

2. Спеціально уповноважений орган з містобудування та архітектури

________________________________ _____________________________

(підпис уповноваженої особи) (ініціали та прізвище)

М. П.

3. Державтоінспекція у разі розміщення

зовнішньої реклами на перехрестях, біля

дорожніх знаків, світлофорів, біля дорожніх

переходів та зупинок транспорту загального

користування

_______________________________ _______________________

(підпис уповноваженої особи) (ініціали та прізвище)

М.П.

4. Центральний або місцевий орган виконавчої

влади у сфері охорони культурної спадщини та

об'єктів природно-заповідного фонду у разі

розміщення зовнішньої реклами на пам'ятках

історії і архітектури та в межах зон охорони

пам'яток національного або місцевого

значення, у межах об'єктів

природно-заповідного фонду

______________________ ___________________________

(підпис уповноваженої особи) (ініціали та прізвище)

М.П.

5. Утримувач інженерних комунікацій у разі

розміщення зовнішньої реклами в межах

охоронних зон зазначених комунікацій

______________________ ___________________________

(підпис уповноваженої особи) (ініціали та прізвище)

М.П.

Строк дії дозволу з _____ до ___________

Продовжено з ________ до ___________

Продовжено з ________ до ___________

Продовжено з ________ до ___________

Керівник робочого органу __________

______________

(підпис)

(ініціали та прізвище)

М.П.

Фотокартка місця (розміром не менш як 10 х 15

сантиметрів)

після розташування на ньому рекламного засобу

Керівник робочого органу __________

(підпис)

(ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 8 до Правил

ДОВІДКА

Надана розповсюджувачу зовнішньої реклами_______________________

______________________________________________________________

(для юридичної особи повне найменування, для фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові)

про те, що від нього разом із заявою _______________________________

_______________________________________________________________

(вхідний номер, дата реєстрації в журналі

реєстрації заяв та дозволів на розміщення зовнішньої реклами)

одержано такі документи ________________________________________

______________________________________________________________

(перелік документів із зазначенням сторінок і кількості примірників)

Керівник робочого органу

___________

(підпис)

____________________

(ініціали та прізвище)

М. П.