Примірна форма протоколу про адміністративне правопорушення за ст. 152 кУпаАп

«___»_____________20____року.

Я,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові особи яка склала протокол)

керуючись статтями 254, 255, 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що громадянин(ка) ___________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________

(прізвище, ім я, по батькові)

«____»________________ _____року народження громадянство____________ ___________________ місце народження_______________________________ _________________________________________ _________________________

місце проживання__________________________________________________місце реєстрації_____________________________________________________ середньомісячний заробіток ________________________осіб на утриманні __________________ чи подавався (лася) протягом року адміністративному стягненню __________________________________________________________________

__________________________________ ________________________________

__________________________________ ________________________________

(яким органом, за що)

особа правопорушника засвідчується __________________________________

________________________________ __________________________________

(вказати документ, ким, коли виданий)

________________________________ __________________________________

(місце, час вчинення і суть правопорушення з визначенням характеру порушення)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Чим порушено п. __ «Правил благоустрою, санітарного утримання території, забезпечення чистоти і порядку в м. Макіївка», затвердженого рішенням міської ради №________ від ________, що передбачене ст.152 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Свідки правопорушення

1__________________________адреса____________________підпис________

2__________________________адреса____________________підпис________

Правопорушенням заподіяна матеріально шкода_________________________

Гр. _______________________________роз’яснено його (її) права передбачені ст.268 Кодексу України про адміністративні правопорушення (має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржити постанову по справі. Справа про адміністративне правопорушення розглядається в присутності особи, яка притягається до адміністративної відповідальності. Під час відсутності цієї особи справу може бути розглянуто лише у випадках, коли є дані про своєчасне ії сповіщення про місце і час розгляду справи) та повідомлено, що розгляд справи відбудеться «_____»_________________ __ 20__року у приміщенні ______________________________________________

____________________ ______________________________________________

(прізвище, ініціали та підпис правопорушника)

ПОЯСНЕННЯ ПРАВОПОРУШНИКА: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності__________________

До протоколу додаються: ______________________________________________________

(акт перевірки, пояснення порушника, інші матеріали та докази)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

заяви клопотання

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис свідків, якщо такі були: 1.___________________ 2________________

Підпис особи, яка склала протокол_____________________________________

Примітка.У разі відмови особи, яка вчинила правопорушення, від надання пояснень і підписання протоколу, у ньому робиться запис про це. Особа, яка вчинила адміністративне правопорушення, має право подати пояснення і зауваження щодо змісту протоколу, які додаються до протоколу, а також викласти мотиви свого відмовлення від його підписання.

Додаток 4 до Правил

(форма титульного листа)

Затверджено:

Начальник ГУМА, головний архітектор міста

____________________________________

« ____ » ______________ 20____ р.

3. АРХІТЕКТУРНИЙ ПАСПОРТ №

5. меж санітарно-технічного обслуговування і