II. Схема истории болезни

Дата и время поступления __________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2. Возраст (полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней) ___________________2а. Пол _____

3. Постоянное местожительство: город, село (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес родственников и № телефона ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Место работы, профессия или должность, для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов – причина инвалидности; ИОВ, да, нет _______________________________________________________________________________

5. Кем направлен больной_________________________________________________________

6. Доставлен в стационар по неотложным показаниям; да, нет, через_____________________

часов после начала болезни, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) __________________________________________________________________

7. Диагноз направившего учреждения ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

8. Диагноз при поступлении ______________________________________________________

9. Диагноз клинический __________________________________________________________

10. Диагноз заключительный клинический__________________________________________

_______________________________________________________________________________

11. Зарегистрирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего _______________________ раз.

12. Кем доставлен или явился самостоятельно на лечение, обследование, экспертизу (трудовую, военноврачебную, судебно-психиатрическую), на принудительное лечение по постановлению суда, по неотложным показаниям. Госпитализация добровольная, недобровольная. В соответствии с Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, действующем с 1993 года, основанием для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст.29) является тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает хотя бы одно из трех обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя и окружающих: б) беспомощность больного, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Жалобы на момент курации

14. АНАМНЕЗ объективный (со слов родственников, по данным медучреждений, характеристик и пр.).

а) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ(развития)

С о с т а в с е м ь и : семья полная, неполная, деформированная. Количество детей в семье, который по счету данный ребенок. Наследственная отягощенность по линии отца психозами, алкоголизмом, олигофренией, припадками, психопатией, туберкулезом, сифилисом, эндокринными, сердечно-сосудистыми и др. заболеваниями.

О т е ц : возраст к моменту рождения ребенка, его образование, профессия, профессиональные вредности (радиация, химические производства и пр.); злоупотребление психоактивными веществами отца: алкоголь, лекарственные препараты, никотин и пр. Особенности характера.

М а т ь : возраст к моменту рождения ребенка, образование, место работы и профессия, профессиональные вредности, злоупотребление психоактивными веществами. Особенности характера. Кто воспитывает ребенка: одна мать, мать и отец, чужие люди, в детских учреждениях (круглосуточных или нет). Отношения в семье между родителями, с детьми и между детьми. Материальная обеспеченность семьи, жилищные условия.

Акушерский анамнез матери: беременность по счету, исход предшествующих беременностей (здоровые дети, мертворожденность, недоношенность, неполноценные дети). Срочность родов, течение родов: нормальное, стремительное, затяжное, эклампсия и пр.; помощь в родах (щипцы, вакуум-экстрактор и пр.).

Масса тела ребенка при рождении; развитие нормальное, асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития.

Особенности развития: моторного (начало удерживания головы, сидения, стояния, ходьбы), речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов; речь механическая, скандированная). Приобретение навыков опрятности. Аппетит: нормальный, сниженный, повышенный. Сон: нормальный, беспокойный, сноговорение, снохождение. Самообслуживание.

Игровая активность, время появления ролевых, сюжетных игр. Интересы в дошкольном возрасте: стойкие, быстро угасающие, скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения “я”.

Перенесенные заболевания (до 3-х и после 3-х лет), как они протекали (не было ли мозговых явлений: судорог, расстройств сознания и пр.), где и как лечились.

Возраст начала учебы (7, 8, 9 лет, старше, в какой школе начал обучаться).

В школьном возрасте способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, активность, участие в общественных мероприятиях. Отношения с родителями, сиблингами, товарищами, с учителями.

Полученные образование, специальность. Начало трудовой деятельности, трудовой путь до заболевания. Служба в Российской армии. Успешность, трудности.

Развитие и проявления сексуальности, начало половой жизни. Вступление в брак, взаимоотношения в браке. У женщин - установление и протекание менструального цикла, беременностей, родов. Наступление климакса, менопаузы, их течение.

Привычные интоксикации (курение, производственные).

Имеет ли место употребление алкоголя, бытовое пьянство.

Признаки перехода бытового пьянства в хронический алкоголизм; I, II, III-й стадий хронического алкоголизма, изменения личности. Приводятся в анамнезе болезни - при наличии у больного алкогольного психоза или хронического алкоголизма как основного заболевания. Тот же самый подход – в отношении употребления других психоактивных веществ.

Характер. Бытовые условия.

б) ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, что предшествовало. Когда было замечено отставание в развитии, какие методы лечения применялись. Нарушения поведения. Припадки: возраст, в котором появились, характер припадков (простые, сложные парциальные, генерализованные припадки, ночные страхи, снохождения); характер ауры (сензорная, моторная, вегетативная, психическая, аура отсутствует). Припадки ночные, дневные; редкие, средней частоты, серийные, эпилептический статус. Постприпадочные состояния (длительные оглушение, дисфории, неправильное поведение), лечение регулярное, нерегулярное, с хорошим эффектом, недостаточным, без эффекта, с осложнениями (аллергия, реакция системы крови, почек).

Другие проявления болезни также конкретно, подробно описываются: где, когда, какое лечение проводилось, его результаты, социальная и трудовая адаптация.

Состояние после последней выписки из стационара, чем лечился, с чем связано обострение болезни.

Проявления болезни в стационаре до момента обследования (по данным истории болезни).

15. Анамнез со слов больного (план анамнеза тот же).

16. Данные объективного обследования.