- •Вестник ОАР № 9
- •Предисловие
- •Глава 1 Беременность и роды: общие сведения
- •Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
- •Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности
- •Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности
- •Основные факторы риска
- •Интубация желудка с целью опорожнения
- •Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома
- •Интубация больного в сознании
- •Быстрая индукция
- •Мониторинг во время интубации
- •Интубация в сознании
- •Ретроградная интубация
- •Общие сведения
- •Показания:
- •Противопоказания
- •Ингаляционные анестетики
- •Наркотические аналгетики
- •Тиопентал натрия
- •Кетамин
- •Бензодиазепины
- •Пропофол
- •Местные анестетики
- •Лечение угнетения плода
- •Лекарственная терапия тяжелого угнетения
- •Состояние матери и плода удовлетворительное
- •Общая анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Регионарная анестезия.
- •Преимущества
- •Недостатки:
- •Выводы
- •Глава 10. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении
- •Подготовка
- •Преоксигенация
- •Введение анестетика
- •Введение миорелаксанта
- •Анестезия
- •Премедикация
- •Индукция
- •Период анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Преимущества
- •Недостатки
- •Спинальная анестезия
- •Достоинства
- •Недостатки.
- •Подготовка к спинальной анестезии
- •Уровень анестезии
- •Порядок выполнения
- •Местные анестетики
- •Осложнения спинальной анестезии
- •Утеротоническая терапия
- •Токолитики
- •Препараты, влияющие на свертываемость крови
- •Глава 13. Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Критерии и причины
- •Профилактика маточных кровотечений
- •Основные понятия
- •Обследование и мониторинг
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Основные причины АГ
- •Пытаемся понять, какая причина гипертензии у пациентки
- •Основные принципы антигиперензивной терапии
- •Почему нельзя слишком быстро снижать повышенное АД
- •Профилактика ТЭЛА
- •Противопоказания к назначению
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Приложение
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Препараты для гипотензивной терапии
- •Доксазозин
- •Клонидин (Клофелин).
- •Лабеталол.
- •Нитроглицерин для инъекций
- •Нифедипин (кордафен, коринфар)
- •Нитропруссид натрия
- •Метилдопа.
- •Метопролол
- •Пропранолол
- 21 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
ниями артериального давления в первые |
Глава 6 Кесарево сече- |
|||||||||||||||
20 минут |
после поворота |
роженицы |
на |
|||||||||||||
спину, должен быть не более 3 мин. Это |
ние |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
правило должно безоговорочно соблю- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
даться |
при |
проведении |
спинальной иОбщие сведения |
|
|
|
|
|||||||||
эпидуральной анестезии, где риск разви- |
|
Широкое |
примение абдоминаль- |
|||||||||||||
тия гипотензии чрезвычайно высок. |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ного родоразрешения позволило суще- |
||||||||
Лечение и профилактика син- |
ственно снизить |
уровень перинатальной |
||||||||||||||
дрома аорто–кавальной ком- |
|
и материнской смертности. Вместе с тем |
||||||||||||||
|
известно, что риск для жизни и здоровья |
|||||||||||||||
прессии |
|
|
|
|
|
|
женщины при проведении этого вмеша- |
|||||||||
Лучшая |
|
профилактика |
|
|
тельства в 10–12 раз выше, чем при ва- |
|||||||||||
|
|
этого |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
синдрома – не допускать помещение |
гинальных родах, и летальность состав- |
|||||||||||||||
беременной в положение лежа на спи- |
ляет приблизительно 0,2%. Это |
вмеша- |
||||||||||||||
не. Все транспортировки осуществляют- |
тельство выполняется как в интересах |
|||||||||||||||
ся в положении лежа на боку, в сидячем, |
матери, так и плода. |
|
|
|
|
|||||||||||
или полусидячем положении. |
|
|
|
Выбор характера |
анестезиологи- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ческого пособия зависит от множества |
||||||||
Лечение гипотензии любой этиоло- |
факторов, но в первую очередь, от при- |
|||||||||||||||
гии, за исключением, пожалуй, случа- |
чины, из-за которой проводится кесарево |
|||||||||||||||
ев острой левожелудочковой недос- |
сечение. Ниже приводим основные пока- |
|||||||||||||||
таточности, у |
|
беременных |
женщин |
зания к кесареву сечению. |
|
|
||||||||||
должно начинаться с устранения аор- |
Показания: |
|
|
|
|
|
||||||||||
то–кавальной компрессии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Абсолютные – когда роды представля- |
||||||||
Существует несколько |
методов, |
ют опасность для жизни и здоровья ма- |
||||||||||||||
уменьшающих давление матки на ниж- |
тери, или невозможно рождение живого |
|||||||||||||||
нюю полую вену и аорту в положении на |
ребенка естественным путем: |
|
|
|||||||||||||
спине: |
|
|
|
|
|
|
|
· Полное предлежание плаценты; |
|
|
||||||
· Отведение |
|
матки |
руками |
влево |
от· Абсолютно узкий таз; |
|
|
|
|
|||||||
средней линии, и при необходимости, |
· Клиническое несоответствие размеров |
|||||||||||||||
удержание ее в этом положении; |
|
|
|
таза женщины и головки плода; |
|
|
||||||||||
· Наклон операционного стола влево на |
· Неполное |
предлежание плаценты при |
||||||||||||||
10–15 градусов, обычно его сочетают с |
|
неподготовленных |
родовых |
путях и |
||||||||||||
предыдущим методом; |
|
|
|
|
|
сильном кровотечении; |
|
|
|
|||||||
· Если стол повернуть нельзя, то под |
· Преждевременная отслойка нормально |
|||||||||||||||
правый бок и ягодицу подкладывают |
|
расположенной плаценты при неподго- |
||||||||||||||
подушечку или сложенные вместе про- |
|
товленных родовых путях и кровотече- |
||||||||||||||
стыни; |
|
|
|
|
|
|
|
|
нии; |
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточная |
эффективность |
этих |
· Опухоли |
органов малого таза, препят- |
||||||||||||
|
ствующие рождению ребенка; |
|
|
|||||||||||||
мероприятий указывает на то, что ги- |
· |
Грубые |
рубцовые |
|
изменения |
шейки |
||||||||||
потензия вызвана иными причинами. |
|
матки и влагалища; |
|
|
|
|
||||||||||
Литература |
|
|
|
|
|
|
· |
Угрожающий |
или |
начинающийся |
раз- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
рыв матки; |
|
|
|
|
|
||||
1. Зильбер А.П., |
Шифман |
Е.М. Акушерство |
|
|
|
|
|
|
||||||||
· Тяжелый |
гестоз при |
неэффективности |
||||||||||||||
глазами анестезиолога. «Этюды критиче- |
||||||||||||||||
|
консервативного лечения и неподго- |
|||||||||||||||
ской медицины», |
т.3. – Петрозаводск.: Из- |
|
||||||||||||||
дательство ПГУ, 1997. 397 с. |
|
|
|
|
товленных родовых путях; |
|
|
длядлязаметок
- 22 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
· Несостоятельность рубца на матке; |
|
проведении должно быть принято, по |
|||||||||||||||||
· Тяжелая |
экстрагенитальная |
патология |
крайней |
мере, |
за несколько |
дней |
до |
||||||||||||
(тяжелая сердечная патология, ослож- |
родов; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ненная миопия и т.д). |
|
|
|
· Анестезия часто выполняется в инте- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ресах плода. В связи с этим анестезио- |
|||||||||||||
Относительные показания – когда ро- |
лог |
должен |
принимать специальные |
||||||||||||||||
ждение живого и здорового ребенка че- |
меры по профилактике депрессии и ги- |
||||||||||||||||||
рез естественные родовые пути сомни- |
поксии плода; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
тельно. |
|
|
|
|
|
· Многообразие показаний не позволяет |
|||||||||||||
· Аномалии |
родовой |
деятельности, не |
использовать в качестве универсально- |
||||||||||||||||
поддающиеся консервативной терапии; |
го средства один определенный вид |
||||||||||||||||||
· Тазовое предлежание в сочетании с |
анестезии. |
Выбрать |
оптимальный |
||||||||||||||||
другой акушерской патологией, возраст |
метод анестезии, с учетом всех спе- |
||||||||||||||||||
первородящей более 30 лет; |
|
|
цифических |
осложнений, |
тонкостей |
||||||||||||||
· Поперечное положение плода при -от |
и особенностей может только ане- |
||||||||||||||||||
сутствии условий для родоразрешения |
стезиолог, постоянно работающий с |
||||||||||||||||||
через естественные родовые пути; |
|
этим контингентом |
больных– |
то |
|||||||||||||||
· Неправильные вставления и предле- |
есть врач родильного дома. |
|
|
|
|||||||||||||||
жания плода; |
|
|
|
|
|
|
Отсюда следует правило N 1 вра- |
||||||||||||
· Пороки развития матки; |
|
|
|
ча |
|
||||||||||||||
· Внутриутробная |
гипоксия |
плода, не |
анестезиолога–реаниматолога район- |
||||||||||||||||
ной |
больницы: при |
любой |
возможности, |
||||||||||||||||
поддающаяся консервативной терапии; |
|||||||||||||||||||
роженица, |
нуждающаяся |
в |
проведении |
||||||||||||||||
· Предлежание и выпадение пуповины; |
|||||||||||||||||||
кесарева |
сечения, |
должна |
|
быть |
свое- |
||||||||||||||
· Длительное бесплодие в сочетании с |
|
||||||||||||||||||
временно |
направлена |
в |
специализиро- |
||||||||||||||||
другой патологией; |
|
|
|
|
ванный родильный дом. И хотя этот во- |
||||||||||||||
· Переношенная беременность |
при |
воз- |
|||||||||||||||||
прос |
чаще |
всего |
|
решает |
|
–акушер |
|||||||||||||
расте первородящей |
более30 лет |
в |
|
|
|||||||||||||||
гинеколог, |
врач |
анестезиолог |
может |
по- |
|||||||||||||||
сочетании с акушерской патологией; |
|
||||||||||||||||||
|
мочь |
ему |
в |
этом |
сложном |
деле, сказав, |
|||||||||||||
· Искусственное оплодотворение в соче- |
|||||||||||||||||||
что не имеет для обезболивания нужных |
|||||||||||||||||||
тании с какой–либо патологией; |
|
||||||||||||||||||
|
препаратов, запасов крови, растворов и |
||||||||||||||||||
· Многоплодная беременность. |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
т.д. Тем более, что так чаще всего и бы- |
|||||||||||||||||
Противопоказания |
|
|
|
|
вает на самом деле. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
Для сомневающихся напомним, |
|||||||||||||
· Внутриутробная гибель плода; |
|
|
что по официальной Российской ста- |
||||||||||||||||
· Агональное состояние; |
|
|
|
тистике, уровень материнской смерт- |
|||||||||||||||
· Уродство |
или |
глубокая |
недоношен- |
ности |
в |
|
районных |
больницах |
|
вдое |
|||||||||
ность плода; |
|
|
|
|
выше, чем в специализированных уч- |
||||||||||||||
· Острое инфекционное заболевание у |
реждениях. Лично я считаю это соот- |
||||||||||||||||||
женщины; |
|
|
|
|
|
ношение слишком оптимистичным. |
|
|
|||||||||||
· Затяжные роды (более 24 часов); |
|
|
|
При проведении анестезиологиче- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ских пособий врач может встретиться с |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
рядом специфических осложнений. Одни |
|||||||||||||
Рекомендации для врача- |
|
мы уже обсуждали выше(синдром Мен- |
|||||||||||||||||
анестезиолога |
|
|
|
|
дельсона, |
трудная |
интубация, |
аорто– |
|||||||||||
|
|
|
|
кавальная компрессия), о других погово- |
|||||||||||||||
Из этого перечня видно, что: |
|
|
рим ниже (маточные кровотечения, эк- |
||||||||||||||||
· Кесарево сечение, в большинстве слу- |
лампсия и преэклампсия). К сожалению, |
||||||||||||||||||
чаев (приблизительно |
в 70%), |
плано- |
вероятность |
возникновение |
любого |
из |
|||||||||||||
вое вмешательство, |
и решение об его |
этих |
осложнений |
существует |
всегда. И |
длядлязаметок
- 24 -
Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения
так и не анестезиологических) при |
Глава 7. Действие ане- |
|
||||||||||||||||||||||||
проведении кесарева сечения со сто- |
|
|||||||||||||||||||||||||
роны матери или плода, анестезиолог |
стезии на плод |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
должен считать такую ситуацию угро- |
|
|
Все вещества, используемые для |
|||||||||||||||||||||||
жающей в плане возможных судебных |
анестезии, |
способны |
проникать |
через |
||||||||||||||||||||||
разбирательств. |
|
|
|
|
|
|
|
плаценту путем диффузии. Правда счи- |
||||||||||||||||||
|
|
|
Важнейший |
фактор |
безопасности |
тается, что релаксанты, за исключением |
||||||||||||||||||||
врача в этой ситуации– это не только |
галламина, проникают в очень незначи- |
|||||||||||||||||||||||||
правильное |
лечение, |
но |
и |
|
грамотная, |
тельных количествах и неспособны вы- |
||||||||||||||||||||
подробная |
запись |
в |
истории |
болезни. |
звать депрессию плода. Проницаемость |
|||||||||||||||||||||
Сюда же следует отнести установле- |
плацентарного |
барьера |
для |
конкретного |
||||||||||||||||||||||
ние нормального контакта с родст- |
лекарственного |
препарата |
зависит |
от |
||||||||||||||||||||||
венниками роженицы. |
|
|
|
|
|
ряда факторов: степени ионизации, |
жи- |
|||||||||||||||||||
Основные требования к ане- |
ро – и водорастворимости, молекулярной |
|||||||||||||||||||||||||
массы. Неионизированные и жирорас- |
||||||||||||||||||||||||||
стезии при кесаревом сечении |
творимые формы легче проникают через |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Анестезия при кесаревом сечении |
плаценту. |
Молекулярная |
масса |
вещест- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
ва, |
степень |
связи |
его |
с |
белками |
крови |
|||||||||||||||||
должна быть безопасной для больной и |
||||||||||||||||||||||||||
матери, тоже имеют большое значение. |
||||||||||||||||||||||||||
не |
оказывать |
угнетающего |
влияния на |
|||||||||||||||||||||||
плод. Выбор того или иного вида анесте- |
Известно, |
что |
препараты, связанные |
с |
||||||||||||||||||||||
белками крови, теряют свою способность |
||||||||||||||||||||||||||
зиологического |
пособия |
осуществляется |
||||||||||||||||||||||||
проникать через плаценту. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
в |
зависимости от состояния плода, |
ма- |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
Низкомолекулярные |
|
вещества |
||||||||||||||||||||||
тери, причин, вызвавших необходимость |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
легко |
проникают |
через |
плацентарный |
|||||||||||||||||||||||
проведения |
абдоминального |
родораз- |
||||||||||||||||||||||||
барьер, а вещества с массой более 1000 |
||||||||||||||||||||||||||
решения, навыков и опыта анестезиоло- |
дальтон либо вообще не проникают, ли- |
|||||||||||||||||||||||||
га, имеющихся материальных возможно- |
||||||||||||||||||||||||||
бо |
проникают с большим трудом. |
По- |
||||||||||||||||||||||||
стей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Мировая |
тенденция |
последних |
скольку |
большинство |
|
препаратов |
для |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
анестезии |
имеют |
хорошую |
жирораство- |
||||||||||||||||||||
лет |
– |
вытеснение |
общей |
|
анестезии |
|||||||||||||||||||||
|
римость и имеют небольшую молекуляр- |
|||||||||||||||||||||||||
регионарными |
методами. Этому |
спо- |
||||||||||||||||||||||||
ную |
массу, можно |
считать, |
что |
концен- |
||||||||||||||||||||||
собствовало три главных преимущест- |
||||||||||||||||||||||||||
трация препарата в крови плода прямо |
||||||||||||||||||||||||||
ва регионарной анестезии (спинальной, |
||||||||||||||||||||||||||
пропорционально |
концентрации |
|
препа- |
|||||||||||||||||||||||
эпидуральной, спинально-эпидуральной) |
|
|||||||||||||||||||||||||
рата в крови матери. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
над |
общей, а |
именно: незначительный |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
Существуют |
и активные механиз- |
|||||||||||||||||||||||
риск |
развития |
аспирационных |
осложне- |
|
|
|||||||||||||||||||||
мы |
трансплацентарного |
переноса |
ве- |
|||||||||||||||||||||||
ний, отсутствие осложнений, связанных с |
||||||||||||||||||||||||||
ществ. Так глюкоза и лактат имеют зна- |
||||||||||||||||||||||||||
интубацией |
больного, |
и |
меньшее |
угне- |
||||||||||||||||||||||
чительно |
более высокую |
скорость |
диф- |
|||||||||||||||||||||||
тающее действие на плод. |
И |
именно с |
||||||||||||||||||||||||
фузии |
через |
плацентарный |
барьер, |
чем |
||||||||||||||||||||||
широким |
использованием |
|
регионар- |
|||||||||||||||||||||||
|
это предусматривают физические законы |
|||||||||||||||||||||||||
ной |
анестезии |
связывают |
снижение |
|||||||||||||||||||||||
(т.е. имеются активные переносчики этих |
||||||||||||||||||||||||||
материнской смертности в большин- |
||||||||||||||||||||||||||
веществ). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
стве |
|
экономически |
|
развитых |
стран |
|
|
ряда |
веществ(железо, |
|||||||||||||||||
мира. |
В разделе «Регионарная анесте- |
Концентрация |
||||||||||||||||||||||||
аминокислоты, витамины) в крови плода, |
||||||||||||||||||||||||||
зия» автор попробует высказать свои со- |
||||||||||||||||||||||||||
превышают |
их |
концентрацию в |
крови |
|||||||||||||||||||||||
ображения, |
почему методы регионарной |
|||||||||||||||||||||||||
матери. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
анестезии пока не нашли в нашей стра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Путем пиноцитоза из организма матери в |
||||||||||||||||||||||||||
не |
столь |
же |
широкого |
|
применения. Но |
|||||||||||||||||||||
|
организм плода осуществляется перенос |
|||||||||||||||||||||||||
вначале рассмотрим еще одну проблему |
||||||||||||||||||||||||||
иммуноглобулинов. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
– действие анестезии на плод. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Плод |
получает |
|
кислород |
через |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длядлязаметок