- •5 Клиническая картина.
- •5.1 Продромальный период
- •5.2 Период клинического манифеста
- •5.3 Период восстановления
- •6 Особенности клинических вариантов
- •6.1 Острый миокардит протекающий под маской окс.
- •6.2 Острый миокардит, протекающий под маской нарушений ритма и проводимости.
- •6.3 Миокардит при дифтерии.
- •6.4 Миокардит при стрептококковой инфекции.
- •6.5 Ревматический миокардит.
- •6.6 Миокардит при аллергическом ангиите.
- •7 Классификация миокардитов.
- •7.1 Далласская классификация.
- •7.2 Клинико-морфологическая (по Lieberman e.B)
- •7.3 Классификация мкб-10.
- •7.4 Классификация н.Р.Палеева.
- •7.5 Форма миокардита не предусмотренная классификациями (Миокардит Абрамова-Фидлера).
- •8 Диагностика миокардитов.
- •8.1 Эндомиокардиальная биопсия.
5.3 Период восстановления
В период выздоровления для больных характерна астения. Таким образом в типичной ситуации для миокардита характерны:
продромальный период - проявляется неспецифическими симптомами сопровождается слабостью и субфебрилитетом.
период клинического манифеста - проявляется затрудненными болями, слабостью и симптоматикой недостаточности кровообращения.
период выздоровления: характеризуется ослаблением симптоматики недостаточности кровообращения. В большинстве случаев симптоматика НК исчезает полностью, у ряда больных они сохраняются и доминируют. Для всех больных характерна астения.
6 Особенности клинических вариантов
6.1 Острый миокардит протекающий под маской окс.
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины. Достаточно отметить, что признаки ОКС встречались в большом проценте случаев у больных с верифицированным миокардитом. Так подъем сегмента ST в 2-х последовательных отведениях в 54% случаев.
Отрицательный зубец Т в 27% случаев.
Депрессия сегмента ST в 18% случаев.
Патологический зубец Q в 27% случаев.
В работе Angelini A., особенно подчеркивается, что выявляемые или сегментарные или глобальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, как правило, сочетаются с отсутствием изменений в коронарных артериях, что позволяет предполагать у них острый миокардит. В работе Dec G.W. проводилось изучение биоптатов миокарда у молодых пациентов госпитализированных с клинической коронарной ОКС. В ходе обследования ни у одной из них не были выявлены изменения в коронарных артериях. Из 34 обследованных у 11 (>30%) при анализе биоптатов была выявлена картина острого миокардита.
Особенности клинической картины таких миокардитов прослежена в проспективном исследовании, выполненном на 174 больных с морфологически верифицированным миокардитов. Оказалось что сопоставление 3-х клинических групп (1-ая - в клинической картине доминировали нарушения ритма и проводимости; 2-ая - в клинической картине доминировала дисфункция левого и правого желудочка; 3-я - в клинической картине доминировал болевой синдром, подъем уровня кардиоспецифических ферментов при отсутствии патологических изменений на коронарограмме) - выявило следующую закономерность - среди пациентов 3-ей группы проявления недостаточности кровообращения наблюдались в 7-10 раз реже, чем в других группах.
Аналогичное по замыслу, но обсервационное исследование было выполнено на 128 больных, госпитализированных с предполагаемым диагнозом острый миокардит, поставленный на основании дискомфорта в грудной клетке. чувстве нехватки воздуха, изменений на ЭКГ, типичных для повреждения миокарда, но возникших в сочетании с проявлениями системного воспаления (лихорадки, недомогания, лабораторных признаков воспаления и т.д.).
Популяция больных была разделена на 2 группы: 1-ая группа была сформирована из больных у которых в клинической картине была сформирована из больных у которых в клинической картине доминировал симптом недостаточности кровообращения, а 2-ая из больных, у которых доминировал болевой синдром. Ни у одного из пациентов 2-ой группы не было симптомов недостаточности кровообращения и не было отмечено ремоделирование камер сердца. Поиск этиологической причины развития миокардита у пациентов 2-ой группы выявил, что в 100% случаев причиной развития болезни был парвовирус B-19. Таким образом, выраженный болевой синдром с локализацией болей в грудной клетке, повышение уровня тропонина, и отсутствие подтверждения ишемии (в том числе коронарографически) является основанием для поиска других причин: миокардита, расслаивающей аорты, перикардита и т.д. В случае подтверждения диагноза острый миокардит можно предполагать с высокой степенью вероятности, что такую клиническую картину обусловил парвовирус В-19.
Для этого вируса характерно поражение клеток эндотелия коронарных сосудов, что приводит к развитию спазма коронарных артерий и развитию ишемии миокарда. Повреждение миоцитов при этом миокардите всегда вторично, т.к. миграция воспалительных клеток из коронарного сосуда в интерстиций миокарда приводит к локальному поражению миокарда, но не системному что и объясняет отсутствие симптомов недостаточности кровообращения у этих больных.