Хирургическая тактика при ущемленной грыже
В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному оперативному вмешательству. Насильственное вправление грыжи является грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют пациенты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи.
К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созданию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;
-
злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой кахексии;
-
пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с явлениями сердечно-сосудистой и легочной недостаточности;
-
дети в возрасте до 6 месяцев.
Манипуляции и последовательность их проведения следующие:
-
введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зависимости от возраста);
-
опорожнение мочевого пузыря;
-
промывание желудка зондом;
-
очистительная клизма теплой водой;
-
теплая ванна (температура воды - 35-40 град);
-
уложить больного на кушетку с опущенным головным концом;
-
установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам;
-
мягкими движениями ладоней производить радиальные поглаживания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это время глубоко дышать.
Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать.
Многие пациенты, длительно страдающие грыжами, сами пытаются вправить ее, иногда успешно, но чаще подобное вправление может закончиться так называемым «мнимым вправлением». При ущемленном многокамерном мешке возможно перемещение содержимого из верхней камеры в глубжележащую или предбрюшинную клетчатку. При грубом давлении на грыжевой мешок возможно отделение всего мешка от прилежащих тканей и вправление его вместе с ущемленными органами в брюшную полость. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи шейки и ущемленные органы переместятся в предбрюшинную клетчатку. При отрыве ущемленного кольца от грыжевого мешка и от пристеночной брюшины, можно вправить его в брюшинную полость вместе с ущемленными органами. Наконец, можно разорвать кишку в грыжевом мегггке.
При мнимом вправлении исчезает грыжевое выпячивание, что затрудняет диагноз ущемленной грыжи, но симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Это должно насторожить исследующего хирурга
Тактика хирурга в ситуации, связанной со спонтанным вправлением грыжи на дому, во время транспортировки в стационар, палату, операционную, при перекладывании больного с коляски на операционный стол, во время обработки операционного поля и анестезии следующая: врач неотложной помощи обязан срочно доставить больного в приемное отделение больницы, хирург - госпитализировать больного в палату. Во всех других описанных выше ситуациях (при транспортировке в операционную, перекладывании больного с каталки на операционный стол, обработки операционного поля, анестезии) оперирующий хирург должен закончить выполнение манипуляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению, и, при удовлетворительном состоянии, оперирован в плановом порядке. В случае появления признаков перитонита - срочно взят на операционный стол.
Выжидательная тактика хирурга объясняется тем, что через грыжевой разрез часто не представляется возможным найти в свободной брюшной полости ускользнувшую петлю кишки и определить ее жизнеспособность. Вместе с тем, выполненное грыжесечение будет сопровождаться в первые послеоперационные дни симптомами, за-вуалирующими развитие перитонита (повышение температуры тела, боли в области операционного шва, явление перитонизма).
После установления диагноза ущемленной грыжи вводить обезболивающие и спазмолитические средства нельзя, т.к. введение названных медикаментов снимает спазм и способствует спонтанному вправлению грыжи.