Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж
Среди множества клинических признаков, характерных для ущемления того или иного органа или органов, следует выделить характерные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления;
б) невправимость грыжи;
в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
г) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если снимается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущемленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в область мочевого пузыря - в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки - в задний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это происходит вследствие некроза ущемленного органа.
Невправимость грыжи - признак, имеющий значение в диагностике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое внимание.
Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряженной, резко болезненной при пальпации.
Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который определяется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыжевой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симптом кашлевого толчка»).
Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого -отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминальной стадии - содержимое кишечника с неприятным каловым запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый частый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии - помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, которое протекает менее агрессивно:
а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале за- болевания);
б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма;
в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следователь- но, и развитие перитонита.
Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выясняется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщетной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести пальцевое исследование его наружного и внутреннего отверстия.
■ Несмотря на кажущуюся легкость распознания ущемленных грыж, процент диагностических ошибок остается значительным (3,5 -18% поданным НВ.Вознесенского и С.Л.Горелика).
По нашим данным (НС.Макоха с соавт, 1984) он равен 20,5%, в том числе на догоспитальном этапе -13,6%; в приемном отделении больницы - 6,9%. Высокий процент диагностических ошибок объясняется небрежностью в сборе анамнеза и его оценке (12,2%), поверхностным осмотром больного (4,8%), не полным применением диагностических методов исследования (50%). Подтверждением изложенного свидетельствует тот факг, что такой ведущий в диагностике симптом как «отсутствие передачи кашлевого толчка» определяется хирургами в единичных случаях, а симптом «напряжения» грыжевого выпячивания - менее чем у 50% больных.