Варианты течения

1. Легкая форма. Рецидивы 1 раз в 1-3 года. Боли умеренно выражены и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.

2. Форма средней тяжести. Рецидивы 2 раза в год. Болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней. Язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается перидуоденитом и перигастритом.

3. Тяжелая форма. Рецидивы чаще 2 раз в год. Боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней. Выраженное похудание. Язва глубокая, часто каллезная. Нередки осложнения.

Лабораторные данные

1. В OAK эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.

2. В ОАМ норма.

3. Реакция Грегерсена м.б. положительной.

4. Изменения остальных лабораторных тестов не характерны.

Инструментальные методы исследования

Фиброгастродуоденоскопия. Язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические язвы, покрыто фибрином. Складки по периферии слизистой утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая приобретает вид булыжной мостовой, капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).

Исследование желудочного содержимого. При язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная или даже повышенная; при пилородуоденальных язвах кислотность всегда высокая.

Рентгеноскопия желудка. Прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по направлению к нише. Косвенные признаки -усиление перильстатики желудка; раздраженная луковица 12ПК, местный спазм циркулярной мускулатуры желуцка в виде втяжения (указательного пальца) на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне имеется деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на месте язвы.

Перфоративная язва

Грозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет.

Производящие факторы:

1. Резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления.

2. Механическая травма передней брюшной стенки.

3. Переедание.

4. Психоэмоциональный стресс.

5. После инструментальных исследований.

Виды перфорации:

1. Открытая перфорация - содержимое изливается в брюшную полость по правому или левому флангу.

2. Прикрытая перфорация.

3. Атипичная перфорация - перфорируется задняя стенка 12ПК и содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое пространство.

4. Стертая перфорация - происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.

5. Реперфорация ранее ушитых язв.

Клиническая картина:

Главные симптомы (триада Кин Цина):

1. Внезапно возникшая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область - симптом Эленера.

2. Доскообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева) *

3. Желудочный анамнез.

Вспомогательные симптомы:

1. Рвота у 20% в начале заболевания за счет падения внутрижелудочного давления и становится постоянной при развитии перитонита.

2. Симптом Грекова - брадикардия в первые часы после прободения с последующим развитие тахикардии.

3. Температура нормальная или незначительный субфибрилитет.

В брюшной полости определяется на рентгенографии свободный газ в правом или левом подпеченочных пространствах по типу серповидной полоски газа.

5. Симптом Кларка - исчезновение или уменьшение печеночной тупости, так как газ скапливается под правым куполом диафрагмы.

6. Симптом Спижарсюго- увеличен тимпанит между пупком и грудиной.

7. Признаки Гюстена: при аускультации живота: сердечные тоны проводятся от мечевидного отростка до пупка; в момент глубокого вдоха на середине между пупком и мечевидным отростком появляется шум булькания; появление перитонеального шума трения за счет наложения фибрина.

8. При пальцевом исследовании появляется болезненность в заднем дугласове пространстве.

9.Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено.

10. Можно увидеть перфорацию при ФГДС с предварительным раздутием газом, чтобы складки слизистой расправились.

В клиническом течении перфорации выделяют три периода:

1. Период шока. Длится до 6 часов. Все вышеописанные клинические симптомы будут налицо.

2. Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа после перфорации. Боли притупляются, но пальпаторная боль сохраняется. При объективном исследовании: тахикардия, язык сухой, обложен, задержка стула и газа в результате развития паралитической кишечной непроходимости. При аускультации перильстатика не определяется.

3. Период гнойного перитонита. Развивается клиника эндотоксического шока.

Лечение только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.

Оперативное лечение может заключатся в ушивании прободной язвы. Могут быть использованы различные комбинации усечения и ушивания с различного рода дополнительными операциями: 1) стволовая - пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей; 2) проксимальная селективная ваготомии - частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность; 3) селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающего нерва, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению; 4) стволовая и селективная желудочная ватотомии должны быть дополнены дренирующими желудок операциями: пилорошгастика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия).

Выбор способа и метода лечения зависит от: времени поступления, возраста и состояния больного, локализации и характера язвы, наличия перитонита.

Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка: 1 ряд захватывает все слои, а 2-й ряд -перитонизирующий серозно-мышечный слой. При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию.

Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля-

Поликарпова).

Резекция. Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло больше 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1,2.

Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.

В постоперационном периоде проводится раннее восстановление моторной функции желудка. Больные должны пройти курс противоязвенного лечения в течении 6-8 недель с последующим гастроскопическим контролем. Если язва зажила, то проводится диспансерное наблюдение. Если нет, то решается вопрос о плановом оперативном лечении.