1на1000000. Редкие заболевания человечества

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

мышцах, отечность в области голеностопных суставов. Из анамнеза известно, что пациент страдает бронхиальной астмы в течение 8 лет. В начале 2012 г. появились приступы удушья, проходил лечение в аллергологическом отделении ГКБ №27 по поводу обострения бронхиальной астмы, осложненной пневмонией. 06.02.13 в крови эозинофилия – 33%, в динамике 08.02.13 эозинофилия – 50%. Аллергологом установлен диагноз – гиперэозинофильный синдром. Яйца глист не выявлены. На рентгеногафии от 08.02.13 отечность верхнечелюстных придаточных пазух носа. ЛОР-врач диагностировал хронический полипозный риносинусит. 08.04.13 невропатологом установлен диагноз дистальная сегментарная полинейропатия. 28.03.13 появились геморрагические высыпания на коже конечностей, госпитализирован в аллергологическое отделение.

При госпитализации – значительные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу (снижение ЖЕЛ – 61% и ОФВ1 – 37% от нормы). На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции от 28.01.2013 – инфильтраты в обоих легких на фоне пеневмосклероза; на КТ от 12.04.2013: легочные поля эмфизематозны, диффузный пневмосклероз, очагово-

инфильтративных изменений не выявлено.

Для синдрома Чарга-Стросса характерна стадийность процесса. Первая фаза характеризуется поражением верхних дыхательных путей (аллергическим ринитом, полипозными разрастаниями слизистой носа). Затем развивается бронхиальная астма. Вторая фаза болезни характеризуется выраженной эозинофилией крови и формированием эозинофильных инфильтратов в лѐгких и желудочно-кишечном тракте. Появляется слабость, лихорадка, миалгии и артралгии. Третья фаза характеризуется развитием системного васкулита, полиорганностью поражения. Вовлекаются кожа, нервная система, сердце и почки. Поражение сердечно-сосудистой системы клинически проявляется в

виде перикардита с эозинофильными гранулемами, эндокардиального фиброза,

- 50 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

высокой артериальной гипертензии. При поражении нервной системы возникает мононейропатия, дистальная полинейропатия в виде «перчаток и носков». Кожные проявления представлены геморрагической пурпурой преимущественно на нижних конечностях. Поражения почек – протеинурия,

гематурия, повышение АД. Симптомы возникли в течение трѐх лет.

Данному пациенту установлен диагноз аллергический гранулематозно-

некротический васкулит (синдром Churg-Strauss) с поражением верхних дыхательных путей (хронический полипозный риносинусит), легких

(бронхиальная астма, III ступень, персистирующее течение, обострение средней тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз (ЛН II ст.), кожи аллергический гранулематозно-некротический васкулит), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), наличием полинейропатии.

Макеева Е.А.

«ХРУСТАЛЬНЫЙ» РЕБЕНОК, ИЛИ СИНДРОМ БРУКА

Синдром Брука (МКБ-10 Q78.0; OMIM 259450, 609220; ORPHA2771)

представляет собой чрезвычайно редкую врожденную патологию с частотой встречаемости менее 1/1000000. Первое описание заболевания сделано Альфредом Бруком в 1897 году. Всего в литературе описано около 60 случаев данного заболевания, в том числе один в г. Харькове. Заболевание манифестирует в неонатальном периоде. Оно характеризуется сочетанием признаков нарушенного процесса остеогенеза, прогрессирующим процессом контрактур крупных суставов, птеригиумов, переломами в период пренатального развития, в родах или с первых месяцев жизни, тяжелыми деформациями конечностей, сколиозом вследствие деформации тел позвонков,

низкорослостью и легочной гипертензией. У большинства пациентов хрупкие

- 51 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

кости, нормальные склеры и нормальное умственное развитие. При радиографическом исследовании выявляются шовные кости, генерализованная остеопения, искривления длинных костей и множественные переломы.

Синдром Брука может быть дифференцирован от несовершенного остеогенеза по врожденным контрактурам суставов, косолапости, нормальному формированию зубов и отсутствию потери слуха. Данный тип дисплазии соединительной ткани может приводить к летальному исходу на ранних этапах онтогенеза или развитию тяжелой врожденной патологии, особенно опорно-

двигательной системы, которая обусловливает раннюю инвалидизацию больных.

Синдром Брука является аутосомно-рецессивным заболеванием,

связанным с нарушением посттрансляционной модификации основного белка соединительной ткани ― коллагена. Данный синдром характеризуется генетической гетерогенностью: синдром Брука 1 типа связывают с мутацией гена FKBP10 (17p21.2), а синдром Брука 2 типа ― с мутацией гена PLOD2 (3q24). Клинические проявления обоих типов синдрома Брука сходны, однако у одного из больных с типом 2 моча имела высокое содержание гидроксипролина и низкую концентрацию продуктов деградации коллагеновых сшивок, что может быть использовано в дифференциальной диагностике.

Ген FKBP10 кодирует ассоциированный с гранулярной эндоплазматической сетью белок FKBP65, который одновременно выполняет функции пептидилпролил-цис-транс-изомеразы и шаперона коллагена.

Мутации в данном гене приводят к агрегации проколлагена I типа в эндоплазматической сети. Данный ген содержит 10 экзонов. Его основными мутациями являются делеции (321_353del, 122_156del, 877_879delTAC),

дупликации (831dupC, 1016_1023dup, 1276dupG, 743dupC, 948dupT, 764_772dup ACGTCCTCC), транзиции (344G-A, 1207C-T, 337G-A, 1405G-T) и инсерции-

делеции (1271_1272delCCinsA).

- 52 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Ген PLOD2 кодирует телопептидлизилгидроксилазу 2, которая принимает участие в посттрансляционной химической модификации коллагена,

обеспечивая гидроксилирование остатков лизина в нем. Данный ген содержит

20 экзонов. Основными мутациями гена являются транзиции 1823C-T/1886C-T, 1793G-A/1856G-A и 1880T-C, делеция 1624delT, трансверсия 1802G-T/1865G-T

идупликация 1559dupC.

Вкачестве основных методов лечения наиболее широко используются медикаментозная терапия (биофосфонаты для улучшения минерализации костей, гормон роста, препараты кальция и витамин D), профилактика переломов и ортопедические мероприятия, направленные на коррекцию положения сегментов конечностей и улучшение их функции.

Обсуждаются роль медико-генетического консультирования в

профилактике синдрома Брука и перспективы генотерапии данной патологии.

Нагиева Айнур, Чернобай Л.В. Кармазина И.С., Исаева И.Н., Васильева О.В.

ГЕНЕТИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НЕЙРОПАТИИ ІV ТИПА, ВРОЖДЕННОГО ОТСУТСТВИЯ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ С АНГИДРОЗОМ

Нейропатия ІV типа – врожденное отсутствие болевой чувствительности с ангидрозом (ВОБЧА) впервые было описано Swanson с соавторами в 1963 г. у

двух братьев. ВОБЧА встречается крайне редко и характеризуется отсутствием болевых ощущений и невосприимчивостью к высоким температурам.

ВОБЧА относится к наследственным моногенным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования (OMIM: 256800). Ген заболевания, обозначаемый как NTRK1 (ген нейротрофинового рецептора

- 53 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

тирозинкиназы 1 типа) локализован на хромосоме 1q 21-22, содержит 17

экзонов и занимает 25 тысяч пар нуклеотидов. Наиболее частым типом мутационного повреждения гена являются точковые мутации, которых к настоящему времени идентифицировано 11. Заболевание является аллельным вариантом медулярной тиреоидной карциномы.

Мутации в гене приводят к нарушению функционирования нейроторофинового рецептора – как экстрацелюлярного домена, так и интрацелюлярного. Экстрацелюлярный домен связан с фактором роста нервов.

Это полипептид, участвующий в регуляции роста и дифференцировки вегетативных и сенсорных нейронов (афферентные нейроны спиноталамических латеральных путей болевой и температурной чувствительности). Интрацелюлярный домен обеспечивает сигнальную трансдукцию.

Описано, что нейротрофины – это семейство регуляторных белков нервной ткани, которые синтезируются нейронами и клетками глии и способствуют пролиферации, дифференцировке, поддержанию жизнеспособности и функционированию нейронов. Биологическая роль нейротрофинов может быть различной: предшественники зрелых форм усиливают апоптоз (гибель) нейронов, а зрелые формы обеспечивают процессы их выживаемости. Их рецепторы также играют важную роль в регуляции процессов роста и дифференцировки центральной и периферической нервной системы. Вот почему у ряда больных выявляется и снижение интеллекта,

обусловленного поражением ЦНС.

Мутационные повреждения гена NTRK1 морфологически проявляются почти полным отсутствием афферентной части периферических нервов,

обеспечивающей проведения болевых и температурных импульсов. Так, при исследовании кожных ветвей лучевого нерва Rafel с соавт., в 1980 году

обнаружили практически полное отсутствие как миелинизированных, так и

- 54 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Нагорная С. Л., Гришина И.Я., Жаркова Т.С.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (ФЕЛИНОЗ)

Фелиноз (от лат. felinus — кошачий; болезнь кошачьей царапины или доброкачественный лимфоретикулез, или гранулема Молляре) – это острое инфекционное заболевание, которое относится к группе бартонеллезов,

имеющее четкую взаимосвязь с царапинами или укусами кошек,

характеризующееся наличием первичного очага поражения, а также воспалением региональных лимфоузлов, общей интоксикации организма и поражением внутренних органов.

Доброкачественная лимфаденопатия после царапин кошек впервые описана в 1932 году учеными А. Дебре и К. Фошей, затем повторно встречается описание в 1950 году В. Молляре с соавторами, которые возбудителями болезни считали вирусы, а затем хламидии. В 1985 году из пораженных лимфатических узлов была выявлена Bartonella henselae, ДНК которой выявляется у подавляющего большинства больных фелинозом.

Основной возбудителя фелиноза - Bartonella henselae, Bartonella quintana –

грамотрицательные, небольшого размера бациллы, имеющие различную форму,

неустойчивы к нагреванию, однако выдержвают низкие температуры.

Основной резервуар инфекции – инфицированные кошки. Заболевание у кошек продолжается длительно - до нескольких лет, имеет стертую симптоматику.

Переносчики Bartonella среди кошек – это кошачьи блохи, в кишечном содержимом которых и живет возбудитель филиноза в течение 9 дней с момента их заражения. От человека к человеку инфекция не передается.

Механизм заражения фелинозом – травматический бытовой контакт через кожу

ислизистые оболочки (при укусах или царапинах инфицированной кошки).

-56 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Характерна летнее-осенняя сезонность, что определяется циклом развития блох и возбудителя. До 5% населения имеют антитела к Bartonella, что указывает на определенную иммунную прослойку населения, обычно это владельцы кошек

(до 25% от общего числа иммунизированных). Исходы заражения связаны с исходным состоянием иммунитета человека. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет.

В месте укуса или царапины у 50-55% пациентов возникает «первичный аффект»: образуются кожные элементы (папулы), которые нагнаиваются.

Одновременно происходят воспалительные изменения в регионарных к первичному очагу лимфоузлах. Гистологически в лимфатических узлах происходит гиперплазия клеток, образование гранулем, абсцессов, характерных

«звездчатых» некрозов, а иногда и свищей. Со временем воспаление рассасывается, а на месте гранулем образуются склерозирующиеся очаги. При недостаточной активности иммунитета возбудитель может проникнуть в кровь и распостраниться по организму, при этом могут поражаться различные внутренние органы (печень, сердце, сосудистая система и другие) с развитием в них подобных гранул.

Инкубационный период при фелинозе в среднем составляет 1-2 недели,

однако может укорачиваться до 3х дней и удлиняться до 4х-6ти недель.

Болезнь характеризуется типичной и атипичной формой течения.

Типичная форма инфекции имеет определенную цикличность – наличие трех периодов: начального; периода разгара болезни; реконвалесценции.

Начальный период характеризуется наличием «первичного аффекта» - на

месте укуса или царапины, часто уже после заживления, появляется экзантема – сыпь

в виде папул красного цвета, не сопровождающихся зудом или болезненными ощущениями. Через 2-3 дня наступает период разгара: на месте папул

появляются гнойные элементы, которые вскрываются и покрываються

- 57 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

возможностью развития церебральной атаксии. Неврологические нарушения

гранулем в данных органах и развитием воспалительного процесса в них. В

таких случаях у больного регистрируется несколько волн повышения температуры тела, увеличение печени и селезенки, изменение биохимических показателей крови: билирубина, ферментов – АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ. У

больных поражаются различные группы лимфоузлов (генерализованная

лимфаденопатия);

5. бациллярный ангиоматоз (регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов). На коже появляются красные или фиолетовые пятна, папулы с последующим образованием крупных узлов до 3 см в диаметре, вокруг узла

«воротничок» из эрозивного эпидермиса кожи. Поражаться печень, селезенка,

лимфатические узлы.

6. К другим более редким атипичным формам относятся: эндокардит,

плеврит, узловатая эритема, остеомиелит и другие.

Прогноз заболевания чаще благоприятный, исход – выздоровление.

Предварительный диагноз выставляется на основании характерных симптомов болезни и эпидемиологического анамнеза (факт контакта с кошкой и нарушение целостности кожи или слизистых оболочек). Дифференциальный диагноз проводят с инфекционным мононуклеозом, лимфомой, туляремией,

чумой. Окончательный диагноз подтверждается лабораторными

исследованиями: в клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества эозинофилов, увеличение СОЭ, также используют микробиологический метод посева материала на питательные среды; биопсию воспаленных лимфатических узлов или содержимого папул с последующим гистологическим исследованием; серологическая диагностика (выявление

антител к возбудителю методом ИФА); ПЦР-диагностика.

- 59 -