• Получение окклюзиограмм;

• Обработка зубов фторлаком после избирательного пришлифовывания.

VIII. Список литературы, рекомендуемой для самоподготовки

1. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник. С.-Пб., 1997. - с. 294-300.

2. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология, К., 1986. – с. 194-226.

3. Копейкин В.М., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1998, с. 261-271.

4. Курс лекций VIII семестра.

5. Руководство по ортопедической стоматологии под ред. В.Н. Копейкина, М.Медицина, 1993, стр. 306-309.

6. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.К. Заболевания пародонта. К., 2000. – с. 288-291.

7. Иванов В.С.Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агенство , 1998. - с. 159-182.

8. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М., 1998. – 175 с.

9. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., 1998. – с. 95-109.

10. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишенев. 1983, с. 145-189.

11. Конвалов А.П., Курякина Н.В., Митин И.С., Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Медкнига, 1999. – с. 244-257.

12. Хватова В.А. Избирательное сошлифовывание зубов. Новое в стоматологии, 2000, № 1, с. 44-62.

13. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – Смоленск, 2000, с. 402-425.

14. Рибалов О.П., Літовченко І.Ю. Пародонтит: діагностика та лікування. П., 2000. – 160 с.

Методические указания к аудиторной работе студентов

Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструмен­тарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопаснос­ти.

Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующе­го материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформле­нии альбома-тетради по данной теме.

При разборе вопроса «механобиологические основы избирательного пришлифовывания зубов» следует обратить внимание на то, что в результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора стимулирующего в травмирующий, разрушающий ткани пародонта. Возникает травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет важную роль в течении данного заболевания.

При 1 степени подвижности зубов, когда травматический синдром еще не выражен и ткани пародонта компенсируют жевательное давление, избирательное пришлифовывание имеет профилактическую направленность. При 2 степени подвижности зубов, когда состояние тканей пародонта имеет склонность к ухудшению заболевания , к избирательному пришлифовыванию зубов часто добавляют шинирование. Особое внимание студентов следует обратить на то, что произвольное избирательное пришлифовывание зубов допустимо (простое укорочение и выключение из прикуса), оно дает лишь кратковременный эффект.

Выключенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок, что приводи к увеличению экстраоральной части зубами увеличению вывихивающего плеча, травмы пародонта. Обращая внимание студентов на соблюдение определенной методики и четкой последовательности пришлифовывания зубов, тем самым достигаем профилактической направленности возможных функциональных нарушений в процессе ортопедического лечения пародонта. При правильном пришлифовывании не увеличивается жевательная и режущая поверхности зубов, а контакт с антагонистами сохраняется. При наличии преждевременных контактов невозможно сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Пришлифовывание надо начинать с анализа контактов центральной окклюзии, выявления числа зубов, которые перегружаются, затем в передней и боковой (правой и левой) окклюзиях.

При рассмотрении данной темы следует обратить внимание на то, что в основе устране­ния травматических наслоений при заболеваниях паро­донта лежит изменение артикуляционных соотношений между зубами-антагонистами. Этого можно достичь путем выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов и сошлифовки нестертых бугров с целью создания множе­ственного артикуляционного контакта, укорочения зубов и ликвидации фактора расшатывания их при боковых ар­тикуляционных движениях. Избирательное пришлифовывание является одним из широко практикуемых методов ортопедических вмешательств. Выравнивание окклюзионной поверхности, сошлифовывание нестертых бу­гров и укорочение отдельных зубов ограничивают воз­можность действия вывихивающих сил, особенно по гори­зонтали, создают возможность равномерного распределе­ния жевательного давления на все зубы и освобождают пародонт от травматической перегрузки.

Избирательная пришлифовка зубов, связанная с забо­леваниями пародонта, необходима при:1) аномалиях при­куса;

2) деформациях окклюзионных поверхностей зуб­ных рядов;

3) неравномерной стираемости зубов;

4) от­сутствии физиологического стирания бугров.

1. Функциональная перегрузка пародонта при анома­лиях прикуса появляется от горизонтальных движений нижней челюсти и отклонения направления жевательной силы от продольной оси аномально расположенного зуба при вертикальных движениях. Такую перегрузку пародон­та можно устранить избирательной пришлифовкой зубов.

2. В случаях вертикального смещения зубов, которое возникает при дефекте зубного ряда (феномен Попова— Годона), для обеспечения свободных артикуляционных движений и равномерного распределения жевательного давления на пародонт очень важно перед протезированием выровнять окклюзионную поверхность. Незначитель­ною деформацию устраняют стачиванием окклюзионной поверхности выдвинутого зуба, а при резко выраженном смещении, когда приходится сошлифовывать значитель­ную часть зуба, его предварительно депульпируют, а после сошлифовки покрывают искусственной коронкой. При пораженном пародонте вертикальное перемещение зубов ортодонтическими аппаратами недопустимо, так как при аппаратурном лечении возникает повышенная нагрузка на нездоровый пародонт, что может закончиться потерей зубов.

Нижние фронтальные зубы с пораженным пародонтом, как правило, приходится укорачивать при ортодонтическом лечении прогнатической и прогенической форм отраженного травматического узла, если они препятствуют созданию правильных взаимоотношений со своими анта­гонистами и свободным артикуляционным движением нижней челюсти.

3. При неравномерной стираемостн зубов менее стёр­тые зубы испытывают повышенную функциональную на­грузку, что ведет к травме и заболеванию пародонта. Кроме того, неравномерная стираемость отдельных зубов или групп приводит к ограничению свободных артикуляционных движений. Все это можно восстановить толь­ко сошлифовыванием нестертых зубов и выравниванием окклюзнонных поверхностей.

4. Отсутствие стирания зубов является одним из симп­томов пародонтоза. Хорошо выраженные бугры создают дополнительную функциональную перегрузку пародонта при горизонтальных движениях нижней челюсти, что отя­гощает заболевание. Сошлифовка бугров обеспечивает свободное, плавное, не травматичное скольжение зубных рядов и способствует улучшению состояния пародонта.

Избирательную пришлифовку зубов нужно проводить в динамике при дистальной, центральной, передней и бо­ковых окклюзиях. Для выявления супраконтактов можно применять копировальную бумагу и размягченную пла­стинку воска. Копировальная бумага используется при разнообразных движениях нижней челюсти, восковая пла­стинка — при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание зубов турбинной установкой с водяным охлаждением по­зволяет проводить все манипуляции безболезненно и эф­фективно. Избирательную пришлифовку зубов необходи­мо выполнять фасонными головками (лучше алмазными), а сглаживание шероховатых поверхностей и острых кра­ев — резиновыми шлифовальными кругами небольших диаметров. Избирательную пришлифовку зубов следует проводить в 3—4 приема с интервалами 5—6 дней, что позволяет провести ее, не торопясь и тщательно.

После пришлифовки целесообразна флюоризация твер­дых тканей зубов путем втирания фтористой пасты или электрофореза с фтористыми препаратами. Хорошие ре­зультаты дает покрытие фтористым лаком. Для уменьше­ния чувствительности после стачивания зубов рекоменду­ется пользоваться зубной пастой «Жемчуг». В более тяжелых случаях можно провести курс лечения с примене­нием глицерофосфата кальция.

В специальной литературе избирательной пришлифовке зубов уделено недостаточное внимание — опубликованы лишь единичные статьи. Многие вопросы избирательной пришлифовки зубов остаются неясными и спорными. Одни авторы рекомендуют про­дать профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта, другие считают, что избирательное пришлифовывание зубов следует начинать начальной и первой стадии пародонтоза, но лишь при появлении первых признаков повреждения пародонта или парафункции.

До настоящего времени еще нет четкого и ясного описания методики избирательной пришлифовки зубов в учебниках и руководствах по ортопедической стоматологии. И, видимо, по этой причине еще допускаются грубые врачебные ошибки, приносящие поправимый вред. Так, например, нередко произвольно сошлифовываются премоляры и моляры, укорачиваются резцы и выводятся из окклюзионного контакта отдельные зубы. Такое сошлифовывание зубов не соответствует индивидуальным особенностям нижней челюсти у данного пациента и поэтому не мож­ет принести пользы. Выведение зубов из окклюзии дает лишь кратковременный лечебный эффект. Эти зубы через некоторое время выдвигаются из лунок и вскоре вновь вступают в окклюзионный контакт, тогда производится повторное, болезненное укорочение их. В результате увеличивается экстроальвеолярная часть зуба. В альвеолярном же отростке остается еще меньшая интроальвеолярная часть корня зуба. Это приводит к усилению травматической перегрузки зубов, ускорению резорбции костей ткани лунок, разрушению периодонта, еще большему расшатыванию и потере зубов.

При произвольном неправильном сошлифовывании зубов уве­личивается площадь жевательной поверхности и повышается функциональная нагрузка на пародонт, что также усугубляет те­чение патологического процесса. Неправильное сошлифовывание зубов приводит к их укорочению и снижению прикуса. Последнее может вызвать обострение и ухудшение состояния у пациентов с лицевыми и мышечными болями, дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.

Ниже предлагаются наиболее рациональные методы избира­тельной пришлифовки зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов при заболевании па­родонта имеет целью устранение преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к наиболее опасной горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки возрастает при пародонтозе, так как при этом за­болевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов являются причиной этих преждевременных контактов при центральной, пе­редней и боковых окклюзиях.

Преждевременные контакты сами по себе уже являются травмирующим пародонт фактором, так как вызывают горизон­тальную перегрузку соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Эти зубы испытывают нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сто­рону), орально (язычную или нёбную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы откло­няются в соответствующую сторону, вызывая сдавление перио­донта и нарушение трофики пародонта, резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок и другие патологические изменения в тканях пародонта. Кроме того, преждевременные контакты мо­гут привести к парафункциональным состояниям, которые явля­ются причиной поражения пародонта и сопровождаются наруше­нием функции жевательных, мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По методике Jenkelson B.A.,устраняются преждевременные кон­такты, которые появляются при центральной и привычной окклюзиях, так как оба типа контактов могут быть причиной парафункции. Боковые и передние артикуляционные, движения нижней челюсти по этой методике не корригируются. В процес­се избирательной пришлифовки вертикальные соотношения зуб­ных рядов не изменяются.

По мнению автора, при различных жевательных движениях не бывает непосредственного соприкосновения зубов, оно осуществ­ляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии. Поэтому избирательное пришлифовывание направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью этой техники является то, что полученное в результате пришлифовыва­ния оптимальное окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным ощущением удобства для него и зависит от индивидуального нервномышечного контро­ля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении.

Метод Shuller C.B(1961) основан на том, что боковые и переднее положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод нап­равлен на устранение супраконтактов, препятствующих свобод­ной артикуляции зубных рядов во время функции. Особенность метода заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти. В настоящее время установлено, что функциональные движения нижней че­люсти (артикуляция) чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, переднее, боковые, но и дистальное (ретрузивное) положение нижней челюсти. Артикуляция зубных рядов при функции заключается в циклической смене статичес­кой и динамической фаз, а преобладание некоторых из них определяется видом прикуса индивида. Статическая фаза представляет собой различные виды смыкания (окклюзии) зубных рядов: дистальную, центральную, переднюю и боковые окклюзии. Динамическая фаза представляет собой перемещение (экскур­сию) нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в различные краевые окклюзии, т. е. дистальную, переднюю и боко­вые окклюзии, и в обратном направлении.

На наш взгляд, пришлифовывание должно быть направлено на создание множественного, плавного и одновременного контакта зубов при всех функциональных положениях и движениях нижней челюсти у данного пациента.

Ниже приводится методика избирательного пришлифовывания зубов, принятая на кафедре ортопедической стоматологии Цент­рального ордена Ленина института усовершенствования врачей, и в Центральном научно-исследовательском институте стоматоло­гии и описанная группой авторов (Каламкаров X. А. и соавт., 1983).

По этой методике зубные ряды корригируются как в цент­ральной, так и в передней и боковых окклюзиях в статической и динамической фазе. Следовательно, избирательное пришлифовы­вание зубов по этой методике направлено на устранение функци­ональной травматической перегрузки пародонта, установление множественного и равномерного окклюзионного контакта меж­ду верхним и нижним зубными рядами в центральной окклюзии и при всех артикуляционных движениях нижней челюсти. При этом нужно исключать также парафункциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами. Данная методика избирательного пришлифовываиия зубов включает наиболее рациональные приемы способа JenkelsonB.A., 1955 и ShullerC.B (1961).

Для индивидуального подхода к технике пришлифовывания определения оптимального объема пришлифовывания необходимо оценить характер функциональных движений нижней челюсти больного при жевании. Известны размалывающий тип жевания большой свободой перемещения нижней челюсти в вертикально и горизонтальном направлении и раздавливающий тип с ограниченной свободой перемещения, при котором преобладают вертикальные движения, опускание и поднимание челюсти. Размалывающий тип функциональных движений чаще встречается при прямом и ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием, раздавливающий тип—при глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогеническом прикусе.

В зависимости от функциональных контактов бугров зубов м делим всех больных с патологией пародонта на две группы:

• первую группу составляют больные с функционально об словленными контактами бугров зубов в трансверзальных (боковых) и сагиттальных (передней и дистальной) окклюзиях.

• вторая группа включает больных, у которых имеются сагиттальные и отсутствуют трансверзальные окклюзии.

У больных первой группы жевательные движения осуществляются в пространстве, ограниченном дистальным перемещение нижней челюсти в ретрузивное положение передней и двумя боковыми окклюзиями. Центральная окклюзия находится внутри этого ромбовидного пространства и является исходной для всех жевательных движений. В специальной литературе дистальное положение нижней челюсти обозначают тремя латинскими буквами R.К.Р, что означает «ретрокуспидальная позиция». Центральная окклюзия сокращенно обозначаетсяI.К.Р (интеркуспидальная позиция).

У больных второй группы объем движений нижней челюсти ограничен и функциональными являются центральная, дистальная и передняя окклюзии. При проведении методики систематического избирательного пришлифовывания зубов с особой тщательностью должны рассматриваться те ее этапы, в которых находят отражение индивидуальная особенность жевательной функции больного.

Таким образом, оптимальный объем избирательного пришлифовывания зубов зависит от индивидуальных функциональных морфологических особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии.

Для анализа окклюзионных (артикуляционных) взаимоотно­шений зубных рядов, определения локализации супраконтактов и последующего их избирательного пришлифовывания предложе­но много классификаций различных участков зубных рядов.

Распространенная в отечественной литературе классификация бугров зубов, которая делит их на удерживающие высоту цент­ральной окклюзии и направляющие боковые движения, может быть использована для пришлифовывания лишь условно, так как она направлена в основном на устранение преждевременных контактов, локализующихся не на вершинах бугров, а на ораль­ных и вестибулярных скатах.

Представляет интерес классификация Shuller C.B.(1961), рассматривающая все элементы окклюзионной поверхности зубов в зависимости от выполнения ими функции при различных поло­жениях нижней челюсти. Так, оральные скаты щечных бугров верхних зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов, принимающих участие в боковых движениях нижней че­люсти, называют боковыми. Соответственно преждевременные окклюзионные контакты, выявленные на этих участках окклюзионной поверхности, также носят название боковых. Вестибу­лярные скаты верхних нёбных и оральные скаты нижних щечных бугров определяют стабильную высоту центральной окклюзии, и супраконтакты, локализующиеся на этих участках окклюзионной поверхности, называют центральными.

По нашему мнению, наиболее правильной и удобной являет­ся классификация(Jenkelson B.A., 1955).Окклюзионная поверхность скатов зубных бугров, согласно этой классификации, делится на определенные части, обозначенные классами I, II, III, а соответст­вующие антагонирующие поверхности зубов противоположной челюсти—Ia,IIa,IIIa(так же обозначаются и супраконтакты, ко­торые обнаруживаются на зубах):

• класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов;

• класс Ia— оральные скаты щечных бугров верхних моля­ров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов;

• класс II—оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров;

• класс IIa—вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров;

• класс III— вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров н премоляров;

• класс IIIa—оральные скаты щечных бугров нижних моля­ров и премоляров.

Перед избирательным пришлифовыванием зубов проводится анализ диагностических моделей челюстей, обзорных окклюдограмм, подготавливается специальный набор инструментов, с па­циентом проводится беседа о значении и эффективности этого мероприятия в комплексном лечении парондонтоза.

Многие пациенты полагают, что шлифование зубов вызовет изменение их внешнего вида, приведет к разрушению и увеличе­нию чувствительности зубов. Необходимо объяснять им, что зубы не просто укорачиваются, а прежде всего изменяется их форма для улучшения жевания. Внешний вид зубов не ухудшается, а становится лучше, появляется чувство удобства при смыкании. Шлифование производится в тех местах, где редко возникает ка­риозное разрушение зубов. Пациент должен знать, что пришлифовывание зубов есть необходимая составная часть комплексного лечения заболеваний пародонта, которое оздоравливает пародонт и удлиняет время функционирования зубов, и что избирательное пришлифовывание—не одномоментная и окончательная процеду­ра. Поскольку положение зубов, а значит и окклюзия, со време­нем меняются, их следует проверять при диспансерных осмотрах у пародонтологов один—два раза в год и при необходимости из­бирательную пришлифовку повторять.

В процессе самого проведения избирательного пришлифовы­вания зубов нередко допускаются врачебные ошибки: нарушение последовательности проведения манипуляций, не полный или чрезмерный объем вмешательства.

Нарушение последовательности избирательного пришлифовы­вания зубов приводит к неправильному проведению и даже выпа­дению отдельных этапов этой операции, что значительно снижает эффективность ее.

При недостаточном избирательном пришлифовывании зубов супраконтакты между отдельными зубами в отдельных фазах окклюзии (статическая фаза) или артикуляции (динамическая фаза) сохраняются. В результате этого нарушаются скольжение зубных рядов и плавные движения нижней челюсти при функции жевания и глотания. Может возникнуть ситуация, способствую­щая развитию или усугублению парафункции жевательных мышц. Это в свою очередь приводит к усилению окклюзионной нагрузки на пародонт (травматической перегрузки), обострению патологиче­ского процесса и прогрессированию деструктивных изменений в тканях пародонта.

В то же время чрезмерное сошлифовывание бугров зубов сни­жает высоту прикуса, уплощает и расширяет жевательную по­верхность зубов. Нарушается функция жевания. Пациенты в по­добных случаях жалуются, что зубы стали тупыми и не разжовывают пищу. У некоторых больных нарушается типичный для них вид смыкания. Возникает так называемый скользящий, или блуждающий, прикус. Кроме того, нередко появляется повышен­ная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и тактильным раздражителям.

Во избежание подобных осложнений следует соблюдать опре­деленную последовательность проведения и необходимый объем избирательного пришлнфовывания зубов.

Причем надо помнить, что в зависимости от вида прикуса объем вмешательства меняется.

Объем и последовательность проведения избирательного прншлифовывания зубов при ортогнатическом прикусе

У пациентов с ортогнатическим прикусом избирательное пришлифовывание зубов проводится при всех видах окклюзии, вклю­чая н дистальную. Кроме статической фазы, т. е. в момент смы­кания в какой-либо окклюзии, супраконтакты выявляются и устраняются в динамической фазе — при артикуляционных дви­жениях нижней челюсти и скольжении зубных рядов, при пере­ходе из центральной окклюзии в переднюю, заднюю, трансвер-зальные окклюзии.

Весь процесс пришлифовывания состоит из 12 этапов устра­нения супраконтактов:

1. в дистальной окклюзии (статическая фаза);

2. при экскурсии нижней челюсти из дистальной в цен­тральную окклюзию;

3. в центральной окклюзии (статическая фаза);

4. в передней окклюзии (статическая фаза);

5. при экс­курсии нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю (динамическая фаза);

6. в боковой окклюзии (правой и левой) на балансирующей стороне;

7. при экскурсии нижней челюсти из центральной п трансверзальную окклюзию;

8. в боковой окклюзии на рабочей стороне;

9. при экскурсии нижней челюсти из центральной в трансверзальную окклюзию на рабочей стороне;

10. устранение супраконтактов клыков в боковой окклюзии (ста­тическая фаза);

11. устранение супраконтактов в других участ­ках зубных рядов;

12. сглаживание и полировка всех сошлифованных поверхностей зубов.