Методические указания к аудиторной работе студентов

Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструмен­тарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопаснос­ти.

Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующе­го материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформле­нии альбома-тетради по данной теме.

При рассмотрении данной темы следует обратить внимание на то, что при пародонтите выжидательная тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную нагрузку, которая у зубов с функциональной недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса. Поэтому при пародонтите большое значение приобретает непосредственное и раннее (через 5-7 дней) протезирование.

Принято различать непосредственное и раннее протезирова­ние. Мы считаем целесообразным разделять: непосредственное (первичное), раннее (ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больной получает протез тут же после операции, на операционном столе (кресле). По­добное протезирование иногда называют послеоперационным (Г. П. Соснин, 1960).

При ближайшем (раннем) протезировании съемный протез больной получает в течение 10 дней, но не позднее 15 дней со времени операции. Протезирование называется отдаленным, ес­ли оно проводится больному более чем через 15 дней.

К недостаткам ближайшего и в особенности отдаленного про­тезирования относится большой разрыв во времени между опе­рацией удаления зубов, альвеолярного отростка или части челю­сти и изготовлением протеза. За это время происходит ликвида­ция послеоперационных явлений (отек, рассасывание инфиль­тратов, эпителизация послеоперационной раны), атрофия лунки, оставшейся свободной от зуба. В результате этого в полости рта создаются благоприятные условия к успешному протезирова­нию. С этой точки зрения протезирование всегда дает лучшие результаты в отдаленные сроки, хотя оно, как это следует из сказанного, обладает серьезными недостатками.

Как известно, потеря зубов отрицательно сказывается на са­мочувствии больного. Характер и степень этого влияния зависит от возраста, пола больного, типа нервной деятельности, общего состояния, профессии, а также от того, какие зубы были удале­ны. Совершенно очевидно, что потеря, например, передних зу­бов, нарушая эстетические нормы, будет вызывать различную реакцию для юноши, девушки или пожилого человека. Эта реак­ция принимает различный оттенок также в связи с состоянием нервной системы. Для многих лиц, работа которых связана с преподавательской, ораторской или сценической деятельностью, потеря передних зубов означает временное прекращение работы.

В связи с этим понятно стремление больного как можно быстрее получить протез.

Нарушение эстетических норм, нарушение речи, функции же­вания, возможность функциональной перегрузки, потеря фикси­рованной высоты прикуса, изменение условий деятельности же­вательных мышц и челюстно-височного сустава, естественно, вы­зывает у врача желание уменьшить разрыв между операцией и временем начала ортопедического лечения больного.

Сокращение времени лечения больного достигается двумя спо­собами:

1. разумной хирургической подготовкой полости рта, позволяющей в короткие сроки создать благоприятные условия для протезирования и исключающей необходимость повторных операций,

2. непосредственным либо ранним протезированием.

Необходимо отметить, что непосредственное либо раннее про­тезирование отражает идею законченности лечения больного. Дело в том, что удаление зубов или какая-либо другая опера­ция, избавляя больного от одного страдания, по существу явля­ется лишь этапом в лечении больного, пока не заканчивается протезированием. Отсрочка протезирования нарушает принцип законченности лечения. Непосредственное либо ранее протезиро­вание дает возможность осуществить его.

Непосредственное протезирование, по-видимому, имеет боль­шую историю. Г. П. Соснин (1960) полагает, что метод непо­средственного протезирования уходит своими корнями в глубо­кую старину. Изучая особенности конструкции протезов, добы­тых при археологических раскопках и описанных в литературе, он пришел к выводу, что искусственные зубы вставлялись в лун­ки удаленных зубов, что можно было сделать только тотчас же после их удаления. Описание непосредственного протезирова­ния, по-видимому, начинается со второй половины XIX века. Этот вопрос обсуж­дался в докладе на юбилейном совещании американской зубо­врачебной корпорации в 1860 г. Несколько позднее этот метод стал известен в Европе, в Германии в 1886 г.

Г. П. Соснин выделяет два периода в развитии непосредствен­ного протезирования. Каждый период характеризуется своей ме­тодикой протезирования, обусловленной соответствующим уров­нем медицинских знаний и состоянием зубопротезной техники.

До начала XX века непосредственное протезирование прово­дилось лишь при потере передних зубов. При этом изготавлива­лись съемные мостовидные протезы, зубы которых снабжались длинными шрифтами в форме корней, входивших в лунки удаленных зубов.

В 20-х годах нашего столетия стали применять пластиночные протезы, но также с длинными шрифтами, полагая, что они мо­гут передать жевательное давление на кость и повысить тем са­мым функциональную ценность протеза. Необходимость подоб­ных шрифтов объяснялась эстетическими соображениями. Дело в том, что со временем в результате атрофии альвеолярного от­ростка между протезом и слизистой оболочкой появляется щель, куда попадает пища. При длинном штифте подобная щель маскировалась. Но штифты вызывали резорбцию лунки, ухудшая условия для последующего протезирования. В дальнейшем дли­на их была уменьшена до 3—4 мм.

Отказ от штифта ознаменовал собой второй период в непосред­ственном протезировании, при котором альвеолярному отростку стараются придать ровную овальную форму.

Следует также заметить, что изучение непосредственного про­тезирования вначале шло по пути накопления клинических наб­людений. Экспериментальные исследования с тщательным микро­скопическим изучением тканевых преобразований в операцион­ной ране под непосредственным протезом, по-видимому, не про­изводились. Наиболее обстоятельной ра­ботой в этом направлении следует признать кандидатскую дис­сертацию Г. П. Соснина «Непосредственное протезирование пос­ле операции удаления зубов» (1953), изданную впоследствии в виде монографии.

В наше время непосредственное протезирование описывается за редким исключением почти во всех специальных руковод­ствах по тому или иному разделу ортопедической стоматологии.

В непосредственном протезировании следует различать два очень важных раздела, отличных друг от друга по частным за­дачам и технике протезирования, но имеющих общие теоретиче­ские основы.

Первым разделом следует считать непосредственное протезирование при удалении зубов. В СССР этим вопросом занима­лись М. Н. Спиричева (1952), Г. А. Лаптева (1952), А А. Котляр (1952), Г. П. Соснин (1953), Н. А. Добытко (1958), Р. Н. Акопова (1957) и др.

Ко второму разделу следует отнести непосредственное проте­зирование при операциях на альвеолярном отростке и челюстях. Подробно разработаны показания к этому виду протезирования при различных операциях, созданы разнообразные протезные конструкции, изучена их клиническая ценность и влияние на подлежащие ткани (А. Э. Рауэр, 1939; Н. И. Агапов, 1950; И. М. Оксман, 1957; Е. И. Гаврилов, 1957, 1960.

В результате больших клинических и экспериментальных ис­следований сложились определенные теоретические основы кли­ники непосредственного протезирования, позволяющие решать любые задачи этого раздела.

Непосредственное протезирование имеет своей целью не толь­ко восстановление эстетических норм, предупреждение нарушений функций речи, сустава, мышц, но и создание лечебно-охра­нительного режима, предотвращая психическую травму. Вместе с этим обоснован принцип целенаправленного формирования про­тезного ложа с помощью непосредственных протезов (Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, Г. П. Соснин). Установлено благоприятное влияние их на заживление послеоперационной раны (Г. П. Сос­нин).

Иногда говорят о преимуществе метода непосредственного протезирования перед отдаленным. С такой постановкой вопро­са согласиться нельзя. Их вообще нельзя сравнивать, так как каждый из них имеет свои задачи, определяемые динамикой за­живления послеоперационной раны слизистой оболочки, кости альвеолярного отростка и челюсти.

Наш многолетний опыт непосредственного и раннего протези­рования позволяет высказать следующие положения. Непосред­ственное протезирование является ортопедическим методом ле­чения заболеваний зубо-челюстного аппарата, а сам протез представляет собой лечебный аппарат. К оценке протеза надо подходить не с точки зрения времени, в течение которого им пользуется больной, а с точки зрения той роли, которую он игра­ет в плане ортопедического лечения определенной патологии.

Когда больной получает протез в день операции и непосред­ственное протезирование создает благоприятные условия для последующего ортопедического лечения, когда под его прикры­тием удается целесообразно осуществить отдаленное протезиро­вание без резких нарушений функций и эстетических норм, мож­но с уверенностью сказать, что метод лечения для данного боль­ного выбран правильно. Именно в этом, а не в другом плане следует расценивать значение первичного протезирования. Та­ким образом, оно является этапом в ортопедическом лечении по­ражений зубо-челюстной системы и с этой точки зрения должно всячески поощряться.

Этапный принцип лечения различных заболеваний как челюстно-лицевой области, так и других органов хорошо известен. Известно также, что каждый этап лечения определяется стадией заболевания и особенностями его развития. Характер патологи­ческого процесса и его клинические проявления определяют вид терапии, выбор лечебного препарата, а в ортопедии—ортопеди­ческого аппарата. Пользуясь соответствующим методом, врач следит за течением болезни и отказывается от него, как только видит, что заболевание вступило в другую стадию, характери­зующуюся иной клинической картиной. Если врач этого не сде­лает, то может совершить ошибку, которая в лучшем случае при­ведет к удлинению сроков лечения, а в худшем — к серьезным осложнениям. Так, например, межчелюстная тяга при огне­стрельных переломах нижней челюсти с ранениями мягких тка­ней полезна на определенном этапе лечения больного. Затем она заменяется одночелюстной шиной. Пренебрежение этим правилом может повлечь за собой осложнение, на ликвидацию кото­рого требуется иногда больше времени, чем на заживление пе­релома.

В ортопедической терапии аномалий зубо-челюстной системы также имеется определенная этапность. Тот или иной механиче­ски или функционально действующий ортодонтический аппарат со временем уступает место другому, чтоб в конечном счете оказаться самому замененным ретенционным аппаратом, приз­ванным закрепить результаты лечения.

С изложенной точки зрения важно определить, какому перио­ду в лечении заболеваний зубо-челюстной системы соответству­ет непосредственное протезирование. Непосредственный протез, как лечебный аппарат, надо полагать, соответствует после­операционному периоду, в течение которого происходит зажив­ление раны и формирование беззубого альвеолярного отростка, если это касается удаления зубов или формирования протезного ложа в мягких тканях после резекции челюстей и др.

По данным А. Е. Верлоцкого (1940), вся послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью за 45 дней, после удаления зуба. Через. 3 месяца лунка зуба ничем не отличается по своему строению от окружающей кости челюсти. От­сюда можно сделать вывод, что 3 месяца являются предельным сроком, в течение которого больной может пользоваться непосредственным протезом. Если за это время появляются мелкие недостатки, которые можно устранить перебазированием быстротвердеющей пластмассой, их устраняют. Более серьезные дефекты должны служить причиной нового, т. е. отдаленного протезирования.

Наш клинический опыт показал также, что многие больные, привыкая к протезам, не замечают их недостатков. Другие за­мечают их, но не знают, что их нужно и можно устранить толь­ко новым протезированием. Но то, что, с точки зрения больного, несущественно, иногда бывает очень важно для врача. Протезы с серьезными недостатками в фиксации, окклюзии, точности гра­ниц и прилегания к различным участкам протезного ложа могут из лечебного фактора превратиться в фактор, разрушающий зубо-челюстную систему. Следовательно, когда будет обнаружено несоответствие между протезом и протезным ложем, надо пола­гать, что настало время для перехода к следующему этапу орто­педического лечения — отдаленному протезированию.

Средний срок лечения непосредственным протезом, как мы уже указали выше, в соответствии со временем заживления пос­леоперационной раны, должен быть равен 3 месяцам. Но это средняя, примерная, цифра. В действительности допустимые сроки могут колебаться в ту или иную сторону. Однако мы счи­таем, что 3 месяца являются тем временем, после которого необ­ходимо подробно обследовать больного и установить дату на­чала нового протезирования. Не следует возлагать большие надежды на перебазировку протеза быстротвердеющей пласт­массой. Поверхность нового слоя пластмассы часто изменяет свой цвет, а во время его полировки открываются поры, где скапливается пища, делая протез малогигиеничным.

Таким образом, нельзя давать сравнительную характеристику непосредственному и отдаленному протезированию. Непосред­ственное протезирование как метод ортопедической терапии применим на определенном этапе послеоперационного лечения. Именно в таком плане и следует определять его место в системе ортопедической терапии больного с заболеванием зубо-челюстной системы.

При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту прикуса, предупре­див нарушение мышечной деятельности и функции височно-челюстного сустава. Базис непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа. В целом непосредственное' протезирование благоприятно влияет на общее состояние и пси­хику больного, поэтому протезирование надо рассматривать в плане лечебно-охранительного режима.

При операциях на челюстях с нарушением их непрерывности непосредственные протезы, кроме того, помогают фиксировать здоровый фрагмент в правильных окклюзионных соотношениях,, предупреждая его фиксацию рубцами в неправильном положе­нии. Наконец, непосредственный протез формирует для себя ло­же, предупреждая возникновение грубых рубцов.

К непосредственному протезированию имеются широкие пока­зания. Но наиболее частыми из них являются:

1. Удаление передних зубов.

2. Удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной высоты прикуса).

3. Удаление зубов, когда пародонту остающихся антагонистов грозит функциональная перегрузка.

4. Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых изъянов при глубоком прикусе и артропатиях.

5. Удаление боковых зубов, даже на одной стороне, при нали­чии симптомов пародонтопатии.

6. Резекции альвеолярного отростка и челюстей.

МЕТОДИКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

Методика обследования, диагностики, общей подготовки, са­нации полости рта больного при непосредственном и отдаленном протезировании почти ничем не отличаются друг от друга. Кон­струкция протеза должна быть максимально простой и дешевой. Применения сложных, особенно дуговых протезов, следует избе­гать по следующим причинам. Во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или но­вых данных о поражении зубов или альвеолярного отростка. В этом случае протез окажется не нужным. Протезы могут ока­заться непригодными также вследствие осложнений, возникших после операции, потребовавших добавочных хирургических вме­шательств.

На изготовление сложной конструкции протеза, особенно с предварительной отливкой деталей из стали, требуется много времени. Откладывать операцию, даже если речь идет и об уда­лении зуба, не всегда разумно.

Наиболее удобным и доступным протезом для больного при непосредственном протезировании является пластиночный съем­ный протез с опорно-удерживающими кламмерами. В дальней­шем под его прикрытием можно выждать появление нужных условий в полости рта и протезировать любой конструкцией про­теза, какой бы сложной она ни была.

Границы протеза, выбор конструкции кламмеров и направле­ние кламмерной линии решается в зависимости от топографии, величины и локализации изъяна, состояния пародонта сохранив­шихся зубов, характера предстоящей операции и др. Если воз­никает необходимость в шинировании отдельных групп зубов, повышении высоты прикуса, то это можно сделать до начала непосредственного протезирования.

Непосредственное протезирование складывается из следую­щих клинических и технических этапов:

1. снятие оттисков и от­ливка моделей,

2. определение центральной окклюзии и загипсовка моделей в артикулятор,

3. подготовка модели,

4. поста­новка зубов, моделировка восковой модели протеза и замена воска пластмассой. Отделка, полировка протеза и стерилизация его в каком-либо антисептическом веществе,

5. операция,

6. на­ложение протеза.

Снятие оттиска. Лучшими оттискными материалами в данном случае являются альгинатные массы. Удобство в работе, точность отпечатка, быстрота получения модели сообщают им все преимущества по сравнению с гипсом.

Когда в распоряжении врача не окажется альгинатных оттискных масс, а зубы, подлежащие удалению, имеют подвиж­ность третьей степени, врач может воспользоваться и гипсом. Правда, при неосторожном выведении гипса подвижные зубы можно вывихнуть, если оттиск откалывать, а не разрезать. Для предупреждения этого подвижные зубы можно покрыть размяг­ченной пластинкой воска, но при этом следует освободить кон­тактные точки, чтобы в последующем можно было поставить модели в артикулятор. При резком наклоне и подвижности ко­ренных зубов опасные места можно заполнить восковыми вкла­дышами.

Несколько сложнее решается вопрос о снятии оттиска при непосредственном протезировании полным съемным протезом.

Возможны два варианта решения этого вопроса. При первом варианте снимается функциональный оттиск индивидуальной ложкой. По второму варианту оттиск снимается стандартной ложкой. Первый вариант показан при удалении последнего зу­ба, второй — при удалении нескольких зубов, после чего че­люсть становится беззубой. А. А. Котляр (1952) придерживает­ся изложенной точки зрения. Г. П. Соснин считает, что во всех случаях необходимо снимать функциональный оттиск.

При непосредственном протезировании полным съемным про­тезом мы снимаем обычный оттиск стандартной ложкой. В даль­нейшем края протеза могут быть уточнены с помощью термо­пластических масс, с последующей заменой их на пластмассу. Выбор методики оттиска более важен для нижней челюсти и ме­нее—для верхней.

Определение центральной окклюзии при непосредственном протезировании ничем не отличается от определения централь­ной окклюзии при отдаленном протезировании. Оформление модели. Прежде чем обрабатывать гипсо­вую модель, нужно знать наиболее удобные в протетическом отношении формы альвеолярного отростка. Наиболее удобным является равномерно закругленный отросток с широким осно­ванием. Узкий альвеолярный гребень с острой верхушкой явля­ется мало приемлемым, так как при нем возможно ущемление слизистой оболочки, появление боли, затрудняющей пользование протезом. Затрудняет пользование протезом также избыток тканей слизистой оболочки, натянутой в виде струны или нави­сающих складок.

Однако знание того, что мы желаем, еще недостаточно. Наши усилия по формированию альвеолярного отростка могут ока­заться бесплодными, если они не будут учитывать естественные процессы, проходящие в альвеолярном отростке после удаления зубов.

Важно знать, какие части альвеолярного отростка претерпе­вают наибольшие изменения после потери функционального раздражения. Присовокупив к этому знания патологии, следствием которой явилось удаление зубов, и тщательный анализ рентгенограмм, можно будет решить, как формировать альвео­лярный отросток гипсовой модели.

Замечено, что после удаления зубов наибольшей атрофии под­вергается губная стенка альвеолы и меньшей — небная. Атро­фия более выражена в середине изъяна и меньше вблизи сохра­нившихся естественных зубов.

Предложено несколько методик подготовки модели. Они рекомендуют на гипсовой модели срезать как зубы, так и часть альвеолярного отростка. По обра­ботанной таким образом модели изготовляют протез и целлуло­идную пластинку. Последняя служит как бы эталоном, по которому хирург во время операции обрабатывает край альвеоляр­ного отростка. Для этой методики характерен излишний неоп­равданный радикализм.

В результате клинического опыта многих стоматологов сло­жилось две, с нашей точки зрения, рациональные методики под­готовки альвеолярного отростка при непосредственном протези­ровании.

Первая методика, описанная с небольшим видоизме­нением в ряде работ (А. А. Котляр, Г. П. Соснин, Р. Н. Акопова, 1957, и др.) и применяемая нами, предполагает следующий по­рядок обработки переднего отдела альвеолярного отростка. При предстоящем удалении зубов, не пораженных пародонтозом, при подготовке альвеолярного отростка верхней и нижней че­люсти вначале с модели срезают зубы на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и самой вершине придают закругленную форму. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов и отсту­пая от них на 3—4 мм, гипс снимать не следует. Де­лают это во избежание возможной отслойки края десны от есте­ственного зуба. Не следует много снимать гипса с язычной или небной стороны. В этой зоне полости рта имеется плотная мало­податливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ре­тракции после удаления зуба. Здесь нужно удалять лишь отпе­чатки острых краев корней, слегка закругляя их.

Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза с атрофией лунки более чем на ^з ее длины при явлениях воспалительного отека.

При подготовке альвеолярного края в области боковых зубов мы пользуемся методикой, описанной Г. П. Сосниным. В этом случае после удаления гипсовых зубов с вершины альвеолярно­го отростка снимают слой гипса в 1 мм и края его закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвео­лярного отростка сохраняется небольшая плоскость. Не следует проявлять излишнее усердие при обработке альвеолярного края боковых зубов, придавая ему форму гребня. Это в полости рта может вызвать излишнее давление на края альвеолярного гребня и боль. Вообще при обработке альвеолярного отростка на модели не следует проявлять излишнего радикализма. Лучше снять меньше и через некоторое время перебазировать протез, чем снять больше и причинить беспокойство больному.

Нам рекомендует удалять гипс кнаружи от средней линии переднего отдела альвеолярного отростка на толщину десны. Делается это для того, чтобы поставить зубы на приточке. Не­что похожее имеется в предложении О. Д. Кумейской (1949), которая при постановке зубов на десне, предлагает на модели после удаления зубов делать углубления треугольной формы. В этом предложении есть недостатки. Дело в том, что постанов­ки зубов на приточке при непосредственном протезировании следует избегать. Наоборот, необходимо всегда стремиться к созда­нию хотя бы небольшой искусственной десны. Не следует также острые края искусственных зубов оставлять в послеоперацион­ной ране. Это будет мешать ее заживлению.

Лучше всего проявлять щадящее отно­шение к альвеолярному отростку моделей. Эта мысль выражена во второй методике, предложенной И. М. Оксманом и М. Н. Шитовой. При этом способе обработки модели зубы срезают не на уровне их шеек, а так, чтобы над поверхностью слизистой оболочки оставалась культя высотой 1 мм. Протез, изготовленный по этой методике, не прилегает к операционной ране и не нару­шает в ней ни кровообращения, ни других процессов, связанных с ее заживлением.

Эта методика была дополнена еще одним усовершенствова­нием. Авторы ее проводят двухэтапное изготовление непосред­ственного протеза. В первый этап изготавливают и припасовывают базис протеза, а во второй — к нему, приваривают замещающую часть с зубами. Это очень полезное предложение дает возмож­ность исключить иногда сложную припасовку протеза непосред­ственно после операции, как раз в то время, когда больной меньше всего к этому подготовлен.

Методика непосредственного про­тезирования, по которой производится репродукция формы уда­ления зубов. Так же, как и по другим методикам, вначале полу­чают модели и загипсовывают их в артикулятор. Затем гипсо­вые зубы осторожно спиливают, избегая повреждения. Изготов­ляют опорно-удерживающие элементы и восковой базис. Спилен­ные гипсовые зубы фиксируют на восковом базисе в их прежнем положении. Модель гипсуется в кювету, и гипсовые зубы удаля­ют вместе с воском. Полученную от них форму в гипсе заполняют соответствующим цветом пластмассой, а базис — базисным материалом. Затем следует обычная полимеризация протеза.

Оригинальность этого метода следует усмотреть в воспроизве­дении старой, привычной для больного и окружающих его лю­дей форме зубов и в том, что адаптация к новому протезу и от­работка артикуляционных пунктов для произношения звуков при сохранении старой формы зубов будет происходить в более короткие сроки.

Протез не является приспособле­нием, механически возмещающим изъян. Это нечто более слож­ное. Его надо рассматривать как лечебный аппарат, находящий­ся в сложном взаимодействии с зубо-челюстной системой. Про­тез не только восстанавливает утраченную функцию жевания, но и создает условия, при которых устраняются вредные факто­ры (травматическая окклюзия, перегрузка сустава, патологиче­ская стираемость) и создаются условия для сохранения зубо-челюстной системы.

У непосредственных протезов имеются свои дополнительные задачи. Они выполняют роль защитной повязки и формирующе­го аппарата.

Г. П. Соснин установил, что кровяной сгусток в послеопера­ционной ране хорошо сохраняется под непосредственным проте­зом. Это, в свою очередь, способствует более быстрому, по сравнению с контрольными случаями, образованию в ране сое­динительной ткани. В результате этого процессы регенерации в послеоперационной ране идут быстрее под непосредственным протезом, чем без него. Значительную роль в ускорении процес­сов регенерации автор отводит влиянию функциональных раз­дражителей.

Наши наблюдения над больными, пользовавшимися непосред­ственными протезами, убедили нас в благоприятном действии протеза на заживление раны. Если хирургическая обработка ра­ны была сделана с соблюдением правил, заживление ее проис­ходит без осложнений. При этом края раны всегда оказываются сближенными, мягкие ткани на вершине гребня в соответствии с формой базиса протеза принимают округлую форму. При альвеолитах базис защищает рану от резких температур­ных воздействий, но ликвидация остеомиелита лунки прохо­дит только три активной консервативной и хирургической те­рапии.

Мы не склонны приписывать давлению протеза роль функцио­нального раздражителя, стимулирующего процессы регенера­ции. Нам кажется, что протез в данном случае играет роль за­щитной повязки и формирующего аппарата.

Следует, однако, пояснить конкретный механизм формирую­щего влияния протеза. Формирование альвеолярного отростка, по нашему представлению, происходит вследствие ускорения атрофии кости в местах наибольшего удельного давления. В этом отношении мы коренным образом расходимся во взгля­дах с Б. Н. Быниным (1957). Последний считает, что протез сво­им перемежающимся давлением стимулирует процессы регене­рации кости альвеолярного отростка посредством усиления в ней обменных процессов. Подобное утверждение возникло в результате некритического перенесения законов восприятия жевательного давления с периодонта на кость альвеолярного отростка, лишенного зубов. Пародонт с его периодонтальной мембраной имеет специализированные соединительнотканные структуры, обеспечивающие наряду с сосудами и тканевой жид­костью амортизацию жевательного давления. Под влиянием функции в течение длительного периода филогенеза морфологи­ческие структуры пародонта приобрели определенные черты, позволяющие им трансформировать жевательные толчки в по­лезные трофические импульсы. Удаление зубов и гибель вместе с этим периодонтальной мембраны, как известно, влечет за со­бой нарастающую атрофию кости альвеолярного отростка. Она продолжается и под протезом. Возможно, что в дальнейшем со­судистая система слизистого покрова и приспосабливается к восприятию давления, но в начале пользования протезом это не/ может иметь места. Нельзя также забывать, что зубы передают давление физиологически в виде тяги. Это осуществляется через систему шарпеевых волокон периодонта. Протез же оказывает грубое давление на слизистую оболочку, а через нее и на кость (Б. Боянов, 1964). Это давление для кости является необычным раздражителем., вызывающим атрофию.

Следовательно, образование той или иной формы альвеолярного отростка является следствием атрофии кости. Процесс этот, вероятно, происходит неравномерно в различных точках. Он, несомненно, усиливается в местах, где удельное давление боль­ше. Именно усиление атрофии в местах повышенного давления и приводит к сглаживанию контуров гребня, он приобретает об­текаемую форму. Впоследствии, когда базис протеза будет при­легать ко всей поверхности слизистой оболочки, атрофия кости будет идти медленно и относительно равномерно.

Формирующая роль протезов особенно наглядно выявляется в том случае, когда их давление падает не на кость, а на мягкие ткани, в которых формируется ложе протеза.