Модуль 1

Тема 1. Анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов чло у детей. Содержание учебного материала

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА

Особенностью детского организма является его быстрый рост и развитие. При этом каждый ребенок проходит определенные общие для всех фазы развития.

Ныне педиатры и врачи других специализации пользуются такой схемой периодизации детского возраста:

I . Внутриутробное развитие:

1. Эмбриональный период (до 2 мес).

2. Плацентарный период (от 3 мес до рождения).

II. Внеутробное развитие:

1. Период новорожденности (от рождения до 3-4 нед):

2. Период грудного возраста (с 4-5 нед до 12 мес).

3. Преддошкольный период – ясельный (от 1 года до 3 лет).

4.Дошкольный период (от 3 до 6 лет).

5.Младший школьный период (7-11 лет).

6. Старший школьный период (от 12 до 17-18 лет).

Для детских стоматологов важной является детальная характеристика периодов внутриутробного развития, новорожденности, раннего детства, поскольку в связи с незавершенным дифференцированием органов и тканей, разнообразных систем и организма в целом ребенок в эти периоды особенно подвержен неблагоприятному влиянию факторов внешней среды.

Период внутриутробного развития в среднем составляет 280 дней.

В фазе эмбрионального развития, которая длится до 8-й недели, формируются внешние части тела и внутренние органы. В период эмбриогенеза особенно опасно воздействие разных неблагоприятных факторов: физических (механических, термических, ионизирующей радиации), химических (алиментарный фактор, гормональные дискорреляции, гипоксия, тератогенные яды, лекарственные вещества), био­логических (вирусы, бактерии, простейшие). Воздействуя в этот период, они способствуют возникновению нарушений формирования мозга, сердечно-сосудистой системы и других органов. Это время возникновения тяжелых дефектов и деформаций в области лица и челюстей (несращения верхней губы и нёба) как следствия недоразвития носо-лобного отростка - сближения и соединения складок глаза, образования кист и свищей. Могут возникать разнообразные нарушения развития мышечной и нервной систем организма ребенка.

Фетальный (плацентарный) период длится от 9-й недели до рождения. Выделяют ранний и поздний фетальный периоды.

Ранний фетальный период (от начала 9-й до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и дифференцированием тканей плода. Влияние неблагоприятных факторов обычно приводит к формированию недостатков раз­вития и может проявляться задержкой роста и нарушениями дифференцирова­ния (гипоплазии или дисплазии) органов и тканей.

Поздний фетальный период начинается после 28-й недели беременности и длится до начала родов. Вредные воздействия на плод в этот период уже не влияют на процессы формирования органов и дифференцирования тканей, но могут вызвать преждевременное прерывание беременности с рождением функционально незрелого ребенка с малой массой тела.

Ранний антенатальный период. Действие тератогенных факторов в этот период приводит к нарушениям строения черепа и лицевых костей, недоразвития хрящей носа и ушей, закрытия глазной щели. К поздним фетопатиям относятся хронические воспалительные процессы, которые возникают в результате инфицирования плода в ранний период. С 4,5-5 мес внутриутробного развития начи­нается минерализация временных зубов.

В интранатальный период -от начала родов до рождения ребенка, может возникнуть нарушение кровообращения в плаценте, которое часто вызывает асфиксию или гипоксию плода. В этот период возможны родовая травма (формирование кефалогематомы — "родовой опухоли", обусловленной кровоизлиянием, с отеком мягких тканей, вызванным давлением на предлежащую часть плода; травмирование височио-нижнечелюстного сустава, заражение плода условно-патогенной микрофлорой из родовых путей; возникновение точечных кровоизлияний на коже лица и слизистых оболочках, конъюнктиве.

Период новорожденности начинается с момента рождения ребенка и длится 4 нед. Для всех основных систем новорожденного характерно состояние гармоничного равновесия, поэтому даже незначительные изменения внешних условий могут привести к серьезным нарушениям в состоянии здоровья малыша.

Иногда даже после нормальных родов у новорожденных наблюдаются физио­логические отклонения от нормы.

В первые дни жизни ребенка сосуды кожи расширены и она имеет вид гипере-мированной (так называемый физиологический катар). Приблизительно у половины детей на 2-3-й день после рождения наблюдается физиологическая желтуха, связаная с усиленным распадом эритроцитов и незрелостью энзиматических систем пигментного обмена. Подобные нарушения исчезают самостоятельно и не имеют нежелательных последствий.

В результате отхождения мекония, потери воды (главным образом через легкие и кожу), а также в связи с недостаточным количеством получаемой пищи в первые дни жизни наблюдается так называемая физиологическая потеря массы тела ребенка на 6-9 % от первоначальной.

Температура тела новорожденного нестойкая и в первые 2 дня может снизиться на 1-1,5 ºС. У некоторых детей на 3-4-й день наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой температура тела несколько часов держится на уровне 38 ºС.

Новорожденный почти беспрерывно спит, поскольку в его центральной нервной системе преобладают процессы торможения.

Вместе с пограничными состояниями в период новорожденности возможно возникновение и некоторых патологических. Новорожденные высокочувствительны к гноеродной инфекции, условно-патогенным штаммам кишечной палочки, сальмонелл, которые способствуют возникновению септических и токсико-септических заболеваний. Но вместе с тем они почти не восприимчивы ко многим острым детским инфекциям. Это обусловлено наличием пассивного иммунитета ребенка, образованного путем проникновения антител матери (IgG, секреторныйIgA).

Грудной период начинается с 1 -1,5 мес жизни и длится до 1 года. Для грудного ребенка характерно значительное усиление обменных процессов на фоне выраженной функциональной незрелости разных органов и систем, прежде всего органов пищеварения, дыхания и нервной системы.

В эндокринной системе происходят определенные сдвиги: в возрасте 4-5 мес усиливается и на протяжении всего 1-го года жизни продолжает нарастать инкреторное влияние щитовидной железы, проявляются функции прегипофиза и вилочковой железы. Значительное напряжение и лабильность обменных процессов у детей грудного возраста является фоном, на котором погрешности в питании способствуют развитию таких заболеваний, как гипо- и паратрофия, или алиментарная анемия, рахит, спазмофилия.

Первоначальный пассивный иммунитет постепенно ослабевает, и уже во второй половине 1-го года жизни дети могут тяжело болеть корью, ветряной оспой, коклюшем и другими инфекционными болезнями. Целесообразность знаний их проявлений в полости рта для стоматолога бесспорна.

Приобретенный иммунитет в грудном возрасте еще очень слабый или вообще отсутствует. Низкая восприимчивость грудного ребенка к инфекциям обусловлена незрелостью рецепторных аппаратов, не отвечающих на патогенные факторы реакциями, обычно наблюдающимися при острых инфекциях. Это состояние может определяться как "иммунитет ареактивности". Случайный контакт с разнообразными инфекциями приводит к продуцированию специфических антител, одновременно сенсибилизируя организм. Входными воротами инфекции чаще всего бывают кожа, слизистая оболочка полости рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям и неспособность к торможению патологического процесса очень характерны для этого возраста.

На 1-м году жизни продолжается формирование и минерализация временных и начинается минерализация постоянных зубов.

Преддошкольний период — от 1 года до 3 лет — характеризуется заметным снижением темпов роста. Быстро созревает центральная и периферическая нервная система. Для ребенка этого возраста характерна значительная эмоциональная лабильность.

Развивается лимфоидная ткань лимфатических узлов, миндалин, аденоидов. На фоне такой гиперплазии в них часто возникают воспалительные процессы. До конца 2-го года жизни прорезываются все временные зубы. Системы пищеварения и дыхания у детей до 3 лет еще не заканчивают своего развития.

Дошкольный период — с 3 до 7 лет. Энергия роста в этот период значительно снижается, мышечная система заметно укрепляется, происходит первое физиологическое "вытягивание". К концу дошкольного периода начинается замена временных зубов на постоянные.В этом возрасте возникает много стоматологических заболеваний. Наиболее распространенные — кариес и его осложнения, абсцессы, лимфадениты, флегмоны, периоститы, остеомиелиты, а также нарушения прикуса и деформации зубных рядов.Дети дошкольного возраста часто болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, но течение их относительно более легкое, чем у детей до трех лет. В связи с постоянно нарастающей сенсибилизацией у них уже встречаются аллергические и инфекционно-аллергические заболевания, такие, как бронхиальная астма, ревматизм, нефриты и т.п.

В этом возрасте респираторные инфекции сопровождаются увеличением и воспалением лимфатических узлов челюстно-лицевой области — лимфаденитами неодонтогенного происхождения, которые зачастую требуют лечения ребенка в условиях стационара.

Младший школьный период. К этому возрасту (7-11 лет) структурное диф­ференцирование тканей уже завершено. Начинается четкий половой диморфизм физического развития. В младшем школьном возрасте чаще всего возникают недостатки физического развития (нарушения осанки, астения). Значительный удельный вес имеют детские инфекции, эндокринные дисфункции. Часто наблюдается хроническая очаговая инфекция ЛОР-органов, пищеварительной системы. Происходит замена зубов, возникают деформации зубных рядов, нарушение прикуса.

Возрастной период с 10 до 12 лет называется препубертатным.

До 12 лет в основном заканчивается формирование периферического иннервационного аппарата, строение двигательной зоны коры большого мозга становится подобным таковому у взрослых.

Старший школьный период (пубертатный) — с 12 до 17-18 лет. Время наступления этого периода значительно колеблется в зависимости от пола и индивидуальных особенностей ребенка. Пубертатный "прыжок" роста происходит у мальчиков в среднем в 14-15,5 лет и заканчивается к 18 годам, у девочек — на 2 года раньше.

В связи с гормональной перестройкой возможны дисфункции эндокринных желез и нарушения обмена веществ. Повышенная продукция адренокортикальных и тестикулярных андрогенов приводит к усиленной функции сальных желез и образованию угрей. В связи с этим дети, стараясь избавиться от косметических недостатков кожи лица, выдавливают "прыщи", что часто осложняется фурункулами, карбункулами, абсцессами и флегмонами, а в некоторых случаях приводит к грозным внутричерепным последствиям (менингит, тромбоз пещеристой пазу­хи, абсцесс мозга, сепсис). В этот период высока интенсивность поражения кариесом и его осложнениями (периостит, остеомиелит).

Быстрое разрушение 16, 26, 36, 46 зубов, из постоянных прорезывающихся первыми, к сожалению, часто заканчивается их удалением, приводящим к потере "ключа окклюзии" с последующим развитием зубо-челюстных деформаций и изменениями в ВНЧС.

РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ

У 12-дневного зародыша между передним мозговым пузырем и сердечным выступом появляется первичная ротовая ямка, образованная западением эктодермы. Своим углублением ротовая ямка достигает слепого конца передней кишки, от которой она отделяется лишь глоточной перепонкой. В этот же период последняя перфорируется и передняя кишка соединяется через ротовую впадину с окружающей средой; развиваются первичные хоаны, носовая перегородка, первичное нёбо. (рис.1 а)

Рис.1.Элементы эмбрионального развития головы, лица и шеи. а, б — головной конец эмбриона на 3—4-й неделе; в, г — на 10—12-й неделе; образование врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба (в — односторонняя, г — двусторонняя); д — линии слияния эктодермы в типичных участках лица.

Развитие лица и полости рта.

Отдел передней кишки в краниальной части непосредственно прилегает без мезенхимального слоя к эктодерме и выпячивается в направлении первичной кишки, образуя ротовую бухтуилиямку. Стенка кишки вместе с дном ротовой ямки образуютглоточную перепонку. На 26 – 27 сутки развития происходит прорыв глоточной перепонки и образуетсяпервичная полость рта.

В своем начальном отделе (первичной глотке) передняя кишка образует 4 выпячивания – жаберных кармана, между которыми располагаются утолщения стенки –жаберные дуги. Их основную массу составляет мезенхима. Первая, вторая, третья и четвертая жаберные дуги играют важную роль в развитии лица, полости рта и языка.

Все жаберные дуги построены по единому плану (рис.2). Снаружи они покрыты кожной эктодермой, изнутри высланы эпителием первичной глотки. Каждая жаберная дуга содержит артерию нерв и хрящ.

Жаберные дуги разделены узкими вдавлениями эктодермы – жаберными щелями.

Наибольшее значение в развитии лица, которое протекает, главным образом, между 4-й и 10-й неделями беременности, имеет первая жаберная дуга.

Первая жаберная дуга, расщепляясь, дает начало двум парным верхнечелюстным и нижнечелюстным отросткам. Эти отростки ограничивают вход в ротовую ямку сверху и снизу (рис.3, I).

Между максилярными отростками располагается непарный лобный бугорок. В латеральных отделах лобного отростка образуются углубления, окруженные валиками –обонятельные ямки. Они разделяют лобный отросток насобственно лобный отросток, лежащий центрально имедиальный и латеральный носовые отростки. Максиллярные отростки сливаются друг с другом и последовательно с латеральным и медиальным носовыми отростками, которые также сливаются друг с другом (ри. 3, III). Это приводит к формированию закладки верхней челюсти и верхней губы. Средняя часть верхней челюсти, несущая резцы и средний отдел верхней губы образуются из материала медиальных носовых отростков (рис.3, IV).

Между медиальными частями максилярных отростков и латеральными носовыми отростками имеется неглубокая слезно – носовая борозда простирающаяся от медиального края будущего глаза до ротовой бухты. В дальнейшем она даст начало носослезному каналу по которому слезы будут попадать в полость носа.

Срастающиеся друг с другом парные мандибулярные отростки дают начало закладке нижней челюсти и нижней губы. Область сращения мандибулярных отростков хорошо определяется у некоторых людей в виде ямки на подбородке.

Одновременно зачатки глаз, лежащие по бокам головы, перемещаются кпереди. Вскоре в формирующиеся поверхностные структуры лица внедряются мезодермальные клетки 1 и 2 жаберной дуг. Они формируют жевательные и мимические мышцы лица.

Развитие нижней и верхней челюсти в эмбриогенезе.

По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща, меккелева хряща. Этот хрящ простирается от развивающегося уха и до места слияния мандибулярных отростков.

По средней линии меккелевы хрящи обеих сторон встречаются, но не срастаются. Между ними остается прослойка уплотненной мезенхимы.

На 40-50-й день внутриутробного развития в мезенхиме первой жаберной дуги меккелева хряща появляются главное и 8 дополнительных ядер оссификации, расположенных в подбородочной, резцовой, суставной и венечной областях.. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутри костные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Ветвь нижней челюсти развивается вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги. При этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. Таким образом, к 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем он подвергается дегенеративным изменениям. Его наиболее задние отделы принимают участие в развитии среднего уха. Из него развиваются слуховые косточки (молоточек и наковаленка).

Одной из первых окостеневших костей лицевого черепа является верхняя челюсть. К 8-й неделе внутриутробного развития, когда сращение верхнечелюстных и лобных отростков завершается, в их толще появляется 5 ядер оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боковых отделов верхней челюсти, потом — центрального ее участка — обособленной резцовой кости, которая позднее срастается с верхнечелюстными костями. Некоторые авторы считают, что верхнечелюстная кость развивается из двух центров окостенения. Главный из них расположен в теле верхнечелюстного отростка, второй — возле основания нёбного отростка.

Начинаясь в верхней челюсти, окостенение постепенно распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Так в верхней челюсти, происходит образование костных пластинок альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и полость носа.

От краев максиллярных отростков каудально отрастают пластинчатые выступы – небные отростки, которые подразделяют первичную ротовую полость на нижний этаж – конечную полость рта и верхний этаж – полость носа (рис. 4). Начинаясь в верхней челюсти, окостенение распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Небольшая средняя часть неба спереди треугольной формы (первичное небо) образуется из материала сросшихся средних (медиальных) носовых отростков. Большая часть неба (вторичное небо) формируется в конце 2 – го месяца в результате слияния между собой небных отростков.

Небные отростки срастаются друг с другом, а в краниальных участках с первичным небом (рис. 5). По средней линии участка слияния вторичного и первичного неба в дальнейшем будет формироваться резцовое отверстие.

Процесс слияния небных отростков распространяется от их передних участков к задним и завершается на 10-й неделе. Эпителий, покрывающий поверхность небных отростков замещается мезенхимой в области будущего небного шва. На поверхности небных отростков, обращенных в полость рта эпителий становится многослойным плоским, со стороны полости носа – многорядным реснитчатым.

Одновременно со слиянием небных отростков по средней линии вниз направляется от крыши полости носа к небным отросткам растет носовая перегородка. Срастаясь с небными отростками на 10-й неделе она разделяет полость носа на две половины.

Во всем первичном небе и в краниальной части вторичного неба будет развиваться костная ткань (образуется твердое небо). Верхнечелюстная пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходе эмбриональной жизни плода.

Каудальная часть вторичного неба превращается в мягкое небо и язычок.

Развитие языка.

Развитие языка начинается на 4-й неделе в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованной вентральными отделами первых жаберных дуг. В этот период начинается закладка слюнных желез.

В участке между первой и второй жаберными дугами по средней линии появляется непарный язычный бугорок.

Латерально от непарного бугорка образуются два боковых язычных бугорка. Они дают начало телу языка и его кончику. Корень языка образуется из утолщения, возникающего из мезенхимы кзади от слепого отверстия (область соединения второй и третьей жаберной дуги - скобы).

На 9 неделе вследствие миграции лимфоцитов в область корня языка закладывается язычная миндалина. На ротовой поверхности первой (челюстной) дуги формируются три бугорка (tuberculum linguale dextrum et sin-istrum, tuberculum impar), из которых берут начало спинка и кончик языка. Осно­вание корня языка развивается из 2-3-й жаберных дуг. После соединения всех частей языкаtuberculum impar начинает отставать в росте, погружается вглубь и формирует фиброзную перепонку языка. Между спинкой и корнем языка остает­ся пограничная борозда(sulcus terminalis), где находится отверстие щитовидное железы(ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверстие(foramen caecum)

Мышцы языка развиваются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюда из миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва(п hypoglossus). Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается на 6-й неделе внутриутробной жизни. Язык у новорожденных относительно большой и почти полностью заполняет полость рта.

Врожденные расщелины верхней губы и альвеолярного отростка (патология первичного неба).

Анатомические нарушения у больных с патологией первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщелина), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболочек преддверия рта, альвеолярного отростка.

Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух сторон и их комбинации (рис. 6). Помимо самой расщелины, постоянными анатомическими признаками являются укорочение верхней губы, деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности этих признаков бывает различной.

Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца, хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).

Врожденные расщелины неба (патология вторичного неба).

Изолированные незаращения вторичного неба проявляются в клинике различным типом расщелин (от частичных скрытых до полных) (рис. 7).

.При незначительной степени незаращения расщепленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохранении целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного неба: слизистые оболочки, мышцы и кость.

Протяженность незаращения бывает различной, так же как и сторона, на которой формируется патология. В связи с этим различают скрытые расщелины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов неба на одной стороне или двусторонние.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба).

Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии (рис. 8,11,12,13).

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов.

Для систематизации врожденных несращений губы и неба была предложена классификация Л.Е. Фроловой (1974 г.).

Согласно данной классификации выделяют:

1. изолированные расщелины верхней губы:

• односторонние;

• двухсторонние;