Оперативное лечение.

Время проведения оперативного вмешательства целиком определяется общим состоянием пациента. В экстренном порядке стабилизации (временной) подлежат все нестабильные повреждения. Так как среди этих пациентов очень высок процент больных с политравмой, проведение окончательной стабилизации является не только вспомогательным мероприятием, но и имеет огромное значение в улучшении общего прогноза для пациента. У пострадавшего со стабильной гемодинамикой окончательная стабилизация должна быть осуществлена в течении первых 14 суток после травмы. По истечению 2-недельного срока с момента травмы добиться анатомичного вправления крайне затруднительно, что обусловливает большое число неадекватной репозиции. Необходимо избежать инвалидизации пострадавшего вследствие формирования у него несросшихся переломов или переломов, сросшихся с остаточной деформацией, что продставляет значительную проблему при выполнении отделенной хирургической коррекции. Для этого необходимо в ранние сроки принять решение о выполнении анатомичного вправления фрагментов и их стабилизации.

Многие вопросы о преимуществах и недостатках наружной и погружной фиксации все еще не нашли своего окончательного решенияю Неоспорима целесообразность применения наружного фиксатора по ургентным показаниям при нестабильном повреждении тазового кольца. Применение их также оправдано в качестве дополнительного устройства при ротационно-нестабильных повреждениях, например, типа «открытая книга». Мнения по поводу аппарата внешней фиксаиции в качестве окончательного способа стабилизации противоречивы. В любом случае, следует рассматривать эти методы как взаимодополняющие, а не как конкурирующие.

Существует множество различных техник поргужной стабилизации фрагментов тазового кольца. Все описанные ниже на большом клиническом материале показали отличные результаты при адекватном предоперационном планировании и четком соблюдении всех требований конкретной техники.

Транссимфизарная нестабильность (разрыв лонного сочленения) при целом заднем отделе тазового кольца.

Стандартным подходом является открытая репозиция и погружная фиксация при помощи пластины на 2 или 4 отверстия. Для небольших пациентов приемлемо использование реконструктивной пластины. Для достижения оптимальной стабильности необходима правильная ориентация винтов в кранио-каудальном направлении с достижением максимально возможного контакта винта в лонной кости.

Фиксация ветвей лонной кости.

Переломы ветвей лонной кости являются очень благоприятными в прогностическом отношении. Большой мышечный массив обеспечивает быстрое сращение с воссозданием стабильности примерно 3 недели спустя после операции. Хорошо развитая надкостница, связочный аппарат, мышечное окружение способствует восстановлению адекватной стабильности в большинстве случаев. Хирургическая стабилизация показана в тех случаях, когда имеется большой диастаз между фрагментами перелома или значительное расхождение лонного сочленения. В ряде случаев, после выполнения остеосинтеза задних отделов тазового кольца (при повреждении типа С) возникает необходимость также выполнить стабилизацию передних отделов. Стандартным устройством для этого, особенно в экстремальных случаях, является аппарат внешней фиксации на базе стержней. Возможно 2 варианта компоновки аппарата:

1. Вариант «верхняя магистраль» подразумевает применение аппарата на базе 4 стержней, проведенных через гребни подвздошных костей (по 2 стержня с каждой стороны); 2 внешних опоры из углепластика можно, при необходимости, связать между собой для усиления жесткости фиксации, недостаток – частое выстояние стержней за пределы крыла подвздошной кости.

2. Вариант «нижняя магистраль» подразумевает проведение по 1 стержню с каждой стороны надацетабулярно. Расположение стержней в области передних нижних остей, ввиду хорошей плотности кости, обеспечивает оптимальные условия для удержания стержней. При проведении стержней необходимо убедиться в том, что стержни не проходят в полости тазобедренного сустава.

Если расхождение лонного сочленения с чрезлонной нестабильностью необходимо стабилизировать ветви лонной кости дополнительными кортикальными винтами 3.5-4.5 мм, следя за тем, чтобы они не проходили через полость тазобедренного сустава (обязателен ЭОП-контроль).

Рекомендуемые доступы к области симфиза:

• Горизонтальный разрез по Пфаненштилю (7-12 см длиной),

• Нижний срединный разрез.

Фиксация крыльев подвздошной кости.

В виду большого многообразия формы переломов крыльев, для каждого случая необходимо строго индивидуальное планирование. В области гребней подвздошных костей целесообразно использование техники «стягивающего винта» с применением 3.5 винтов. В области выхода в малый таз используется реконструктивная пластина.

Нестабильность в области крестцово-подвздошного сочленения.

Данная клиническая ситуация может развиться в результате разрыва в крестцово-подвздошном сочленении (с вывихом), при переломовывихе с вовлечением крестца (чрескрестцовое повреждение) или подвздошной кости (чресподвздошное повреждение).

Доступы к крестцово-подвздошному сочленению: передний или задний.

Использование переднее-медиального доступа, а большинстве случаев, значительно облегчает репозицию, так как позволяет выделить не только крестцово-подвздошное, но и лонное сочленение. Положение пациента на спине весьма удобно при политравме, т.к. позволяет мониротировать его состояние и одновременно осуществлять другие оперативные вмешательства и манимуляции. Данный доступ также позволяет проводить сверление и проведение винтов с прямой визуализацией их проложения. Для фиксации целесообразно использовать стандартные пластины. При наличии вывиха в крестцово-подвздошном сочленении фиксация зависит от конфигурации перелома и включает применение как пластин, так и отдельно взятых винтов.

Альтернативным вариантом является техника фиксации сочленения спонгионзым или канюлированным винтом в положении пострадавшего на спине или животе, что можно сделать чрескожно. Обязательно наличие ЭОПа для исключения ятрогенных повреждений.

Чрескрестцовая нестабильность.

Особенностью повреждения является риск вовлечения нервных структур. Ввиду высокой частоты развития неврологических осложнений, необходимо при проведении адекватной стабилизации фрагментов учитывать факторы, свидетельствующие о повреждении нервных структур. Исходя из этого, целесообразным является использование при нестабильных переломах крестца компрессию крестцового сплетения. Для стабилизации можно использовать фиксацию пластиной непосредственно зоны перелома крестца, применить стягивающий винт через крестцово-подвздошное сочленение или променить пластину, фиксирующую обе подвздошные кости. Независимо от метода фиксации, требуется полная декомпрессия и анатомическая репозиция.