V. Информационный блок для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

1. История замещение сосудов начинается с 1882 года, когда Th. Gluck (1883) для соединения концов артерии впервые применил металлические и костяные трубочки. Allexis Carrel в 1910 г. предложил в качестве заменителей сосудов синтетические протезы сосудов. Однако много лет все попутки заменить артерии искусственными сосудами разнообразных конструкций и из разных материалов (трубки из слоновой кости, перев, птиц, стекла, покритого изнутри парафином, алюминия, серебра, полиэтилена и др.) были безуспешными и практически оставались на этапе экспериментальных исследовнаий.

Основным видом сосудозаменителя в наше время являються аллотрансплантанты из синтетических волокон. Первое клиническое применение текстильних эксплантантов относится к 1952 г. и связано с появленим работы A.B. Voorhees и соавт., которые предложили тканные протезы из синтетического материала “виньон-М».

В конце 50-х годов ангиохирурги начали приманять полиамиды – нейлон и капрон, а потом – дакрон, лавсан и тефлон; сначала это были в’язане протезы, а потом – тканные.

В 1955 г. W.A. Edwerds и J.S. Tapp предложили эластические гофрированые протезы.

В 1960 р. M.DeBakeyи соавт. Имели наибольший опыт применения дакроновых эксплантантов, а в70-е годы Де Бейки предложил «велюровые» эксплантаты.

Стали выпускаться трубчате и бифуркационные протезы (S.A. Wesolowski та D.A. Cooley фирма “Meadox Medicals”)

В 80-х годах в США стал применяться для изготовления сосудистых протезов новый синтетический материал политетрафторэтилен (ПТФЭ) – протезы «Gore-Tex».

До настоящего времени не создано «идеального» искусственного заменителя сосудов– эксплантанта. Продолжаются исследования, направленные на их дальнейшее усовершенствование, прежде всего, на уменьшение таких недостатков, как тромбоз протезов, возникновение периэксплантантных гематом, инфицированость протезов.

2. Требования к искусственному сосудистому протезу-эксплантанту:

1) Сосудистый протез должен бытьизготовлен из химически нейтрального синтетического волокна, которое вызывает минимальную местную реакцию тканей живого организма без какого-либо вредного влияния на него, то есть его биологическая индиферентность.

2) Сосудистый протез должен бать проницаемым для живих тканей. Что во многом определяет его способность к «имплантации», к созданию «неоинтимы».

3) Проницаемость (прозрачность) стенки сосудистого протеза должна быть такой, чтобы при имплантации кпротеза кровопотеря через его стенки не ухудшала состояния больного, не возникала большая периэксплантантная гематома.

4) Стенка сосудистого протеза должна быть шероховатой, что достигается различными способами (повышенная ворсистость протеза, комбинация синтетических волокон с различными свойствами велюровая поверхость протезаи др.).

5) Сосудистый протез должен кметь механические свойства, которые обеспечивают наиболее выгодные условия для кровотока по протезу.

К этим механическим свойствам можно отнести следующие:

1. трубка должна быть безшовной и не кметь шва на месте разделения бифуркационного протеза;

2. протез должен быть эластичным и способным к пассивной пульсации сразу после имплантации;

3. трубка должна быть способной к моделированию по влиянием тока крови;

4. трубка не должна сгибаться по острым углом;

5. трубка не должна перекручиваться по оси;

6. трубка должна быть крепкой и не изменять своих свойств в течении длительного времени пребывания в организме;

7. протез додлжен кметь тонкую стенку и легко прокалываться атравматической иглой;

8. протез должен хорошо сопоставляться с сосудом, а концы трубки не должны разволокняться.

Кроме перечисленнях механических свойств, имеют значение и некоторые другие:

1. протез должен быстро и легко стерилизоваться;

2. он должен быть простым в обращении;

3. протез должен быть стойким к микробам, владеть противогнилостными свойствами.

Таким образом, к протезам предъявляют основные требования: они должны быть индиферентными (тесть не вызывать реакции окружающих тканей), крепкими, эластичными, обладать достаточной биологической прозрачностью, чтобы обеспечить процесс «вростания», «имплантации» протеза, при котором формируется новая интима протеза ( за счет сосудов, прорастающих по порам протеза) и, в тоже время, не привести к выраженному кровотече нию из протеза с образованием обширной гематомы около протеза, что угрожает инфицированием или дальнейшим рубцеванием протеза. К сожалению, частым осложнением является тромб внутри просвета протеза.

3. Основными синтетическими материалами для сосудистых аллотрансплантантов являются лавсан, фторлон, тефлон, дакрон.

Существуют 3 основных типа синтетических текстильных сосудистых протезов: 1) вязаные, 2) тканные, 3) плетеные.

Позитивными свойствами вязаных протезов являються выраженнная эластичность и гибкость, хорошая «вживляемость» их в ткани организма благодаря высокой прозрачности их стенки, однако из-за этого такие протезы дают значительное кровотечение и возникновение периэксплантантных гематом.

Основным преимуществом тканных протезов является их прочность и низкая проницаемость стенки, что обеспечивает небольшую кровопотерю при их применении; однако отмечаетсяих ригидность, жесткость, что является их не достатком.

Сосудистые протезы плетеной конструкции занимают промежуточное положение между вязаными и тканными – они дают относительно небольшую кровопотерю во время имплантации, эластичны, растяжимы в продольном и поперечном направлениях, но они используются реже, как более грубые, края их разволокняются при разрезании.

Гофрирование сосудистого протеза имеет большое значение для обеспечения несжимаемости и эластичности трубки, для пассивной пульсации, к сгибанию под. разными уграми без тенденции перекручивания.

Гофрирование бывает типа «елочки», винтовая и кольцевая.

4. Наиболее значительной группой больных, которым показано применение искусственных сосудистых протезов-эксплантантов, являються больный с облитерирующим атеросклерозом разной локализации с сегментарной окклюзией магистральных артериальных сосудов. Это синдром Лериша и болезнь Такаяси.

Безусловным показаним к применению эксплантантов являються аневризмы любого происхождения (в первую очередь - атеросклеротические) аорты и крупних артерій, корда необходимо восстановить кровоток.

Показанием к применению эксплантантов яляется коарктация аорты при значительном протяжении повреждения, а также травмвтические повреждения крупних артерій и аорты (при условии отсутствия развития раневой инфекции), др.

Сосудистые эксплантанты применяются при выполнении реконструктивных операций обходного шунтирования и протезирования при синдроме Лериша (в аорто-подвздошном сегменте атеросклеротического повреждения), при болезни Такаяси (при повреждении брахиоцефальных ветвей дуги аорты), при коарктации и аневризмах аорты, при травматическом повреждении аорты и крупных артерій, др.

В различных сосудистых басейнах целесообразно применять специальные эксплантанты, которые наиболее хорошо зарекомендували себя для данного участка.

С учетом того, что операции на восходящей дуге аорты производятся в условиях искусственного кровообращения, при погной гепаринизации больного, применяемые сосудистые эксплантанты должны быть низкопористыми и гофрированными, чтобы избежать их перегибов при формировании соответствующих дуге аорты изгибов.

При реконструкции нисходящей, торакоабдоминальной и брюшной аорты применяются эксплантанты с малой проницаемостью. Однако можно применять высокопроницаемые эксплантанты после их предварительного пропитывания кровью.

Низкопористые эксплантанты абсолютно показаны в тех случаях, когда необходимо избежать даже минимальной кровопотери, например у больных с факторами риска – начальной анемией, почечной, печеночной недостаточностью, у истощенных больных и т.п.

При реконструкции бедренно- подколенной зоны в случае отсутствия адекватной аутовены, из эксплантантов лучше всего зарекомендували нетканные сосудозаменители их политетрафторэтилена. Применение тканных или в’язаних эксплантантов в этой зоне, где не обходимо применять сосуды діаметром менше 8мм, требует модификации эксплантантов с учетом повзшения их тромборезистентности.

При реконструкции почечных артерій и непарних висцеральных вервей аорты материалом выбора являються эксплантанты из PTFE.

Для реконструкции плечеголовного ствола можно применять любой высококачественный эксплантант. В качестве бифуркационного пластического материала целесообразно применять гофрированные эксплантанты для профилактики перегиба. Для реконструкции общей сонной, подключичной и подмышечной артерий особенно важно импользовать тромборезистентные заменители сосудов. В двух последних случаях при проведении эксплантанта в подключично-реберном пространстве необходимо применять армированные сосудозаменители для предотвращения их сдавления при движениях верхних конечностей.

Внедрение в клиническую ангиологию баллонных катетеров для эмбол- и тромбэктомии (T.Fogarti, 1968p.), авторские разработки Ch. Dotter, которые дали начало развитию транслюминальной ангиопластики – основные факторы возникновения нового направления в аллотрансплантологии сосудов дистанционного эндопротезирования и интраоперационного протезирования и шунтирования сосудов самофиксирующимся эндопротезом.

В 70-е годи в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии созданы и разработаны основополагающие изобретения, которые относятся к этому виду сосуди стой аллопластики, а также устройство для его реализации (Кононов А.Я.,2000).

5. Наиболее частым осложнением аллопротезирования сосудов является:

1) тромбозы эксплантантов;

2) острое кровотечение во время операции при наложении анастомоза протеза с аортой или артерией и в первые дни послеоперационного периода;

3) образование аневризмы в зоне анастомоза протеза с артерией (чаще - ложной);

4) развитие раневой инфекции в зоне сосудистого протеза.

Для профілактики указаних осложнений и уменьшения риска их возникновения раз работаны различные технологии.

Для профилактики тромбоза созданы эксплантанты с антитромботическими свойствами, которые имеют антитромбогенное порытие с гепарином; электропроводящие сосудистые протезы с серебряным каркасом, который создает отрицательный электрический заряд на протезе, уменьшая возможность тромбообразования.

Чешские ученые (M. Chvapil V. и Krajicek, 1966) создали тромборезистентные коминированные эксплантанты, которые состоят из нерастворимого эластического синтетического кАркаса большой пористости, всередину котрого вставлена туба из колагена пропитанная раствором гепарина.

Для профилактики кровотечения при аллопротезированиии сосудов выпускают эксплантанты, для герметизации которых используют колагеновые и желатиновые покрытия (эксплантаты «Жельвив», «Uni-Graft», др.).

Для профилактики инфицирования были созданы эксплантанты с антимикробными свойствами (протезы из антимикробного синтетического волокна летилана в комбинации с лавсаном – Лебедєв Л.В. и соавт., 1963; протезы с антибактериальным препаратом геомицином – Шалимов О.О. и соавт., 1977).

С 1993 г. в Санкт-Петербурге серийно производят эксплантанты из ПТФЭ «Витафлон» с высокой биологической инертностью и тромборезистентностью.

В Москве с 1996 г. серийно производят нове антимикробные, тромборезистентные и низкопористые эксплантанты «БАСЕКС».