5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Медикаментозное лечение проводят в основном по поводу застойной СН по общим принципам, и в начале оно довольно эффективно.

По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ), блокаторы β-адренорецепторов (в том числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты.

Основные направления лечения больных с аортальной недостаточностью в стадии компенсации:

- уменьшение интенсивности и объема выброса из левого желудочка (ограничение механизма Франка - Старлинга);

- коррекция метаболизма миокарда;

- решение вопроса о хирургическом лечении. 

Основные направления лечения больных с аортальной недостаточностью в стадии декомпенсации:

- контроль давления в большом круге кровообращения; 

- уменьшение преднагрузки;

- коррекция метаболизма миокарда;

- оптимизация коронарного кровообращения;

- коррекция электролитных нарушений;

- нормализация ритма сердца;

- направление на хирургическое лечение.

5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.

Хирургическое лечение является основным методом. При острой артериальной недостаточности рекомендуют раннее хирургическое лечение. При поражении створок аортального клапана производят его протезирование механическим или биологическим протезом. В случае аортальной недостаточности, обусловленной аневризматическим расширением корня аорты, производят либо его пластику с сохранением аутоклапана, либо иссечение и вшивание сосудистого протеза с одновременным протезированием аортального клапана.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с аортальной недостаточностью во многом идентичны с другими приобретенными пороками (см. митральный стеноз и митральная недостаточность п. 5.4.).

5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нак.

Левожелудочковая недостаточность является основным осложнением порока, она протекает при сохраненном синусовом ритме и плохо поддается лечению в стадии развернутых клинических проявлений.

Диагностика, а также тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи при возникновении острой левожелудочковой недостаточности представлены в разделе аортальный стеноз п. 5.5.

5.6. При НАК необходимо уметь выполнять электрокардиографию и оценивать ее.

6. Основными осложнениями аортальной недостаточности кроме левожелудочковой недостаточности являются:

1) инфекционный эндокардит;

2) атриовентрикулярная блокада встречается редко и при воспалительном генезе порока.

7. Принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентов с недостаточностью аортального клапана (см. другие приобретенные пороки).

трикуспидальный Ctеноз

2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с трикуспидальным стенозом:

В клинической картине преобладают признаки митрального (митрально-аортального) порока. Присоединение стеноза правого атриовентрикулярного отверстия можно заподозрить при уменьшении одышки и появления, резко выраженных периферических отеков, асцита, увеличении печени, сопровождающегося желтухой и развитием фиброза. Кроме этого отмечается резкая общая слабость.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается пульсация печени.

3) Анамнез заболевания. ТС является редко встречающимся пороком и обычно имеет ревматическое происхождение. Как правило, сочетается с митральным или митрально-аортальным стенозом. Изредка поражение трехстворчатого клапана связано с карциноидным синдромом.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью митрального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с ТС (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

3) Обследование состояния органов дыхания больных с ТС (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с ТС (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с АС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Основным клиническим диагностическим признаком является значительное набухание шейных вен с их выраженной пресистолической пульсацией (волна “а”) и одновременной пульсацией печени. Спадение вен (отрицательная волна “у”) при этом значительно замедленно.

При аускультации акцент Р₂ отсутствует. Определяется мезодиастолический шум с пресистолическим усилением усилением при синусовом ритме с эпицентром в четвертом межреберье слева или над мечевидным отростком. В отличие от шума сопутствующего митрального стеноза этот шум усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе и при пробе Вальсальвы. Иногда здесь же можно выслушать щелчок открытия.

7) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с АС.

«Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-трикуспидальный порок IV стадии (митральный стеноз и трикуспидальный стеноз), СHIIA, III класс NYHA».